剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠13例診治分析

覃 鶴

（常德市第一中醫(yī)院，湖南 常德 415000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠13例診治分析

覃 鶴

（常德市第一中醫(yī)院，湖南 常德 415000）

目的 研究觀察剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的致病原因、治療要點(diǎn)以及臨床特點(diǎn)，為治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠提供有利依據(jù)。方法 選取2009年1月至2013年4月期間在我院治療的13例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者，給予米非司酮以及甲氨蝶呤聯(lián)合治療。結(jié)果 本組13例患者體征多數(shù)無(wú)異常，婦檢時(shí)子宮體有增大狀況，大部分患者可以觸及子宮前峽部膨大。宮頸無(wú)舉痛，無(wú)顯著膨大。宮頸管口未有顯著擴(kuò)張現(xiàn)象。陰道有血污色暗紅，血量多少不同。10例患者保守治療成功，1例經(jīng)陰式手術(shù)切除妊娠組織成功，2例經(jīng)腹式手術(shù)切除妊娠組織成功。結(jié)論 B超與血β-hCG可較大程度的幫助剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床診斷，大部分患者可以采用保守治療，但是仍然需要做好手術(shù)切除子宮的準(zhǔn)備。

剖宮產(chǎn)；剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠；MTX；治療；診斷

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠（簡(jiǎn)稱CSP）是指種植在上次破宮產(chǎn)子宮切口瘢痕位置肌層的異位妊娠現(xiàn)象，再次進(jìn)行人流刮宮或者是發(fā)生妊娠的婦女可能會(huì)出現(xiàn)子宮破裂、致命性的大出血癥狀，是危險(xiǎn)的異位妊娠現(xiàn)象，屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的一種[1]。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)數(shù)量的上升，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生率提高。本文對(duì)破宮產(chǎn)手術(shù)后切口瘢痕妊娠的臨床治療進(jìn)行了分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2013年4月期間在我院治療的13例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者，其中最小年齡為22歲，最大年齡為43歲，平均年齡為（31.71±6.83）歲，最少妊娠2次，最多妊娠7次，平均妊娠（3.7 ±2.8）次。孕周4～17周，平均8.1周；本組患者皆有子宮下段剖宮產(chǎn)史，手術(shù)、藥物流產(chǎn)1～3次，發(fā)病距離前次剖宮產(chǎn)術(shù)最短時(shí)間為0.5年，最長(zhǎng)時(shí)間為6年，平均3.8年。

1.2 入院查體及婦科檢查

1.2.1 入院查體

本組13例患者腹部檢查無(wú)發(fā)生異?，F(xiàn)象，生命體征均表示正常。

1.2.2 婦科檢查

本組患者子宮體有增大狀況，大部分患者可以觸及子宮前峽部膨大。宮頸無(wú)舉痛，無(wú)顯著膨大。宮頸管口未有顯著擴(kuò)張現(xiàn)象。陰道有血污色暗紅，血量多少不同。

1.3 治療方法

本組13例患者在排除禁忌證明確診斷后，給予浙江仙琚制藥股份有限公司的生產(chǎn)的米非司酮以及由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司的生產(chǎn)的甲氨蝶呤（即MTX）聯(lián)合治療。單次肌肉注射50 mg/m2的MTX并且口服150 mg的米非司酮片。對(duì)13例患者的肝腎功能、血常規(guī)、B超以及血HCG等指標(biāo)進(jìn)行觀察。根據(jù)患者的藥物不良反應(yīng)與血HCG下降程度進(jìn)行再次給藥決定。記錄聯(lián)合治療的當(dāng)日、4 d以及7 d的血β-hCG的檢測(cè)結(jié)果，倘若治療后的血β-hCG比之前下降程度＞15 %即為有效，否則可以選擇重復(fù)上述治療方法進(jìn)行再次治療。倘若血β-hCG下降程度仍未達(dá)到理想范圍，可以給予彩色多普勒超聲檢查，而一般超聲僅會(huì)提示著床部分供血呈顯著減少狀態(tài)，孕囊縮小等，此時(shí)可以采用其他治療方法進(jìn)行聯(lián)合治療。13例患者在經(jīng)過藥物保守治療后有1例患者采用經(jīng)陰道切開取胚術(shù)，2例采用剖腹探查手術(shù)治療，其余10例均給予清宮術(shù)。

2 結(jié) 果

本組13例患者均已得到成功治療，并且治愈出院。13例患者其中1例在經(jīng)過藥物保守治療后對(duì)血β-hCG下降程度不滿意，并且不同意再次進(jìn)行藥物保守治療，對(duì)其采用經(jīng)陰道切開取胚術(shù)，2例患者在藥物保守治療過程中出現(xiàn)陰道流血增多狀況，而采用剖腹探查手術(shù)治療，其余10例給予清宮術(shù)治療的患者中有5例在床邊B超下進(jìn)行清宮術(shù)，并且在手術(shù)治療后全身或者局部使用縮宮素。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠是特殊類型的異位妊娠。剖宮產(chǎn)導(dǎo)致肌層和子宮內(nèi)膜的瘢痕和損傷是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠發(fā)生的主要因素。發(fā)病的因素可能是有以下幾點(diǎn)：①子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致子宮脫膜的發(fā)育不良，使受精卵著床后的供血不足，導(dǎo)致絨毛部分伸展到子宮下段位置切口瘢痕處，甚至是到達(dá)宮頸的位置，使峽部宮腔狹窄，導(dǎo)致孕囊的發(fā)育不良，容易出現(xiàn)不規(guī)則流血或者是早期流產(chǎn)的現(xiàn)象；②因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)會(huì)引發(fā)子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜的缺陷或者是缺乏，受精卵著床后使滋養(yǎng)層細(xì)胞直接的入侵到子宮肌層內(nèi)，由于不斷的生長(zhǎng)，使子宮肌層和絨毛發(fā)生粘連，對(duì)子宮壁發(fā)生植入甚至是穿透；③由于子宮切口部位的某類慢性炎性因子會(huì)使受精卵發(fā)生趨化，讓受精卵在此著床。因?yàn)橥挝贿M(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的發(fā)生有關(guān)，臀位剖宮產(chǎn)患者多是擇期手術(shù)，子宮下段的形成較差，會(huì)使切口位置的肌層愈合不良、薄厚不一，使切口瘢痕位置出現(xiàn)缺損或者是微小縫隙；④在剖宮產(chǎn)的手術(shù)中，由于切口縫合的感染和錯(cuò)位，會(huì)發(fā)生愈合不良的現(xiàn)象，導(dǎo)致通向?qū)m腔形成竇道，再次發(fā)生妊娠時(shí)，因?yàn)樵新逊N植在竇道內(nèi)，使子宮瘢痕的位置發(fā)生妊娠現(xiàn)象[2,3]。

由于近年來(lái)接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的婦女?dāng)?shù)量明顯上升，使在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口瘢痕的妊娠發(fā)病率明顯的增加。通常剖宮產(chǎn)手術(shù)的切口選擇在子宮的下段位置，產(chǎn)后子宮下段位置的恢復(fù)是正常的子宮峽部，子宮峽部的妊娠被稱為剖宮產(chǎn)切口瘢痕的妊娠。剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠一旦被確診，需要立即對(duì)妊娠進(jìn)行終止，在臨床的治療方法中沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在臨床的治療中，如果出現(xiàn)子宮破裂或者是無(wú)法進(jìn)行控制的大出血現(xiàn)象，進(jìn)行子宮切除手術(shù)是挽救患者生命的一種有效治療方法[4]。我國(guó)治療剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口瘢痕妊娠的主要治療方法有三種：藥物治療、手術(shù)治療、期待治療。由于期待治療的過程中會(huì)出現(xiàn)妊娠晚期子宮破裂或者是自發(fā)性的出血現(xiàn)象，在臨床中不宜使用。手術(shù)治療雖然可以對(duì)陳舊的瘢痕進(jìn)行切除，減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性，但是在臨床中的效果仍需要進(jìn)行研究。藥物治療則成為了臨床中較為常見的治療方法，MTX可以破壞絨毛，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，使胎盤組織脫落、壞死，米非司酮為運(yùn)通拮抗劑，可以和孕激素的受體結(jié)合，降低靶器官的孕酮水平，對(duì)絨毛和蛻膜產(chǎn)生作用，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，使蛻膜組織的細(xì)胞和絨毛發(fā)生壞死的現(xiàn)象，降低黃體生成素的分泌，使胚囊壞死，造成流產(chǎn)的發(fā)生，二者結(jié)合使用可以減少局部組織的供血，降低子宮切除的發(fā)生，而且所有接受藥物治療的患者都沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)[5]。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:111.

[2] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnan cies:etiology,diagnosis and management[J].Obstet Gynecol,2006, 107(6):1373.

[3] Hua L,Guo HY,Han JS,et al.Endoscopic Treatment of Ectopic Pregnancy in a Cesarean Scar[J].The Journal of Minimally Invasive Gynecology,2010,18(1):31-35.

[4] 高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(8):631.

[5] Tulpin L,Morel O,Malartic C,et al.Conservative management of a Cesarean scar ectopic pregnancy:a case report[J].Cases J,2009,2: 7794.

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