三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術(shù)12例臨床體會(huì)

余堂奎 鄧 艷

（塔城地區(qū)沙灣縣人民醫(yī)院普外胸外科，新疆 塔城 832100）

三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術(shù)12例臨床體會(huì)

余堂奎 鄧 艷

（塔城地區(qū)沙灣縣人民醫(yī)院普外胸外科，新疆 塔城 832100）

目的 探討三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的方法和體會(huì)。方法 總結(jié)分析2012年3月至2012年12月為12例膽囊良性疾病患者行三孔法免鈦夾LC的臨床資料，經(jīng)臍部10 mm孔、劍突下10 mm孔及右上腹部5 mm孔實(shí)施手術(shù)。結(jié)果 12例均順利完成三孔法免鈦夾LC，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹及切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 免鈦夾在LC手術(shù)治療過(guò)程中避免了金屬異物的存留，同時(shí)降低手術(shù)成本，療效可靠，但對(duì)手術(shù)者的技術(shù)操作要求較高，初學(xué)者需要經(jīng)過(guò)一定量的積累和臨床技術(shù)操作后方可開展，該方法值得基層醫(yī)院推廣。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；三孔法；免鈦夾

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Lapacroscopic Cholecystectomy，LC）已經(jīng)成為肝膽外科常見手術(shù)，現(xiàn)在大多基層醫(yī)院都可以開展此類手術(shù)。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1,2]。其組織創(chuàng)傷小、手術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已受到廣大患者及外科醫(yī)師的青睞。以往腹腔鏡膽囊切除術(shù)多采用四孔法，現(xiàn)在三孔法的使用越來(lái)越多。我院自2012年3月至2012年12月完成三孔法免鈦夾LC術(shù)12例，均獲得成功，取得了初步臨床經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年3月至2012年12月在我院行三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術(shù)的12例膽囊良性疾病患者，男3例，女9例，年齡16～52歲，平均31歲。其中膽囊結(jié)石8例；膽囊息肉4例，合并高血壓2例，糖尿病1例，且血壓、血糖均控制比較理想。術(shù)前生化肝功能檢查均正常。本組病例選擇均為體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)，臨床多無(wú)癥狀，且B超示膽囊輪廓清楚，膽總管無(wú)擴(kuò)張、無(wú)結(jié)石、腫瘤及狹窄。既往無(wú)腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置尿管，術(shù)中必要時(shí)可插胃管，根據(jù)需要取仰臥位或頭高足低30°略左傾斜體位。常規(guī)采用三孔法行LC，于臍上緣做10 mm弧形切口，用布巾鉗提起兩側(cè)腹壁，置入氣腹針建立CO2人工氣腹，壓力維持在10～12 mm Hg，拔出氣腹針后置入10 mm Trocar（觀察孔），探查全腹腔未見異常，劍突下偏右略高于肝緣1～2 cm處置入10 mm Trocar（主操作孔），右腋前線與右鎖骨中線之間肋緣下3 cm處置入5 mm Trocar（輔助操作孔），分別置入操作器械，將膽囊提起，充分顯露Calot三角，用電凝鉤先切開膽囊后三角漿膜（Calot后三角），運(yùn)用彎分離鉗分離壺腹后壁和膽囊管結(jié)構(gòu)，隨之分離膽囊前三角（Calot三角），直至膽囊壺腹后匯合，此時(shí)膽囊三角已開窗，電凝鉤繼續(xù)沿窗口邊緣向膽囊體部打開膽囊壺腹前后漿膜，向膽囊管方向分離，辨清三管一壺腹解剖關(guān)系后，分離出膽囊動(dòng)脈，此時(shí)經(jīng)主操作孔引入一根長(zhǎng)10 cm 7#普通絲線，首先將膽囊動(dòng)脈在腔內(nèi)打結(jié)，筆者的體會(huì)是先給予膽囊動(dòng)脈電凝后再打結(jié)，近膽囊壁處將其離斷。同樣方法引入7#絲線在膽囊管距總管0.5～1 cm處結(jié)扎膽囊管2道。遠(yuǎn)端同樣行7#絲線結(jié)扎后剪斷，隨后電凝鉤順行剝離膽囊。遇到分離困難的可采用逆行法或順逆結(jié)合法剝除膽囊，膽囊從劍突下10 mm Trocar主操作孔取出，本組12例均無(wú)分離破膽囊，未留置引流管。

2 結(jié) 果

本組12例患者均順利完成手術(shù)，均用絲線結(jié)扎處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)操作時(shí)間為60～100 min，術(shù)中出血10～20 mL左右。術(shù)后6～12 h下床活動(dòng)，24 h后進(jìn)流食。住院時(shí)間4～6 d，平均住院5 d。術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥，均治愈出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪均未見并發(fā)癥。

3 討 論

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被廣泛用于臨床，但隨之而來(lái)的后遺效應(yīng)（Sequelae effect）近幾年也多有相關(guān)報(bào)道，隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，病例數(shù)的增加，也給廣大患者帶來(lái)了一些不良后果，其中最嚴(yán)重的不良后果是鈦夾長(zhǎng)期留置體內(nèi)可能出現(xiàn)銹蝕現(xiàn)象，對(duì)周圍組織能產(chǎn)生有害刺激和不良反應(yīng)，若鈦夾離腸壁過(guò)近有導(dǎo)致消化道穿孔的可能。加上腹腔內(nèi)留鈦夾，對(duì)今后存在后遺效應(yīng)無(wú)法預(yù)計(jì)，但LC術(shù)后需要進(jìn)行B超CT、MRI等影像學(xué)檢查時(shí)金屬鈦夾在肝臟內(nèi)區(qū)域存在干擾，產(chǎn)生偽影或強(qiáng)光聲影變化，影響對(duì)附近組織的觀察[3]，還有將鈦夾誤認(rèn)為膽總管結(jié)石的報(bào)道[4]，給患者帶來(lái)了不必要的心理、生理痛苦；使用鈦夾發(fā)生鈦夾脫落導(dǎo)致膽汁性腹膜炎時(shí)需再次手術(shù)[5]；手術(shù)時(shí)過(guò)度使膽囊管骨骼化，鈦夾夾閉不牢，發(fā)生滑脫，術(shù)中反復(fù)沖洗致使鈦夾脫落，均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。李和坤等[6]通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)生術(shù)后鈦夾刺激肝臟使肝臟酶學(xué)發(fā)生改變的負(fù)影響大于可吸收夾與絲線。而可吸收夾價(jià)格貴，一次需用3～5枚，給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，難以在基層推廣。而絲線價(jià)格低廉，性質(zhì)穩(wěn)定，在臨床應(yīng)用已有一百多年，且安全可靠，無(wú)毒無(wú)害，絲線結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈安全可靠。近幾年關(guān)于使用鈦夾這方面爭(zhēng)議較多。尤其在MRI檢查時(shí)存在影響。金屬鈦夾的不良反應(yīng)、并發(fā)癥報(bào)道也逐漸增多[7]。

筆者通過(guò)本組12例患者嘗試運(yùn)用先給予膽囊動(dòng)脈電凝后再打結(jié)，運(yùn)用普通7#絲線結(jié)扎膽囊管及動(dòng)脈，均順利將膽囊切除。而無(wú)需使用鈦夾、超聲刀。本人在手術(shù)過(guò)程中體會(huì)：其一是必須具備嫻熟的腹腔內(nèi)各種打結(jié)技術(shù)和對(duì)膽囊與周圍臟器的解剖關(guān)系要熟知于心。其二是在分離出膽囊動(dòng)脈時(shí)一定先不要打結(jié)，應(yīng)先給予電凝且不離斷（特別注意的是要間斷輕踩電凝腳踏板，避免造成膽囊動(dòng)脈一次性完全碳化），以防止在打結(jié)過(guò)程中拉斷膽囊動(dòng)脈引發(fā)出血。本組12例未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。避免了金屬異物的存留，消除了患者今后行B超CT、MRI等檢查時(shí)產(chǎn)生干擾所帶來(lái)的顧慮，同時(shí)也降低了手術(shù)成本，也符合目前患者的心理要求，且臨床療效滿意，值得基層醫(yī)院推廣。

[1] Tacchino R,Greco F,Matera D.Single-incision laproscopic cholecystectomy:surgery without a visible scar[J].Surg Endosc,2009,23 (4):896-899.

[2] Cui W,Zhang RY,Sun DQ,et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder disease in Chinese elderly[J].Hepatogastroenterology,2010,57(99-100):409-413.

[3] 李和坤,鐘復(fù)光,楊蘇錦,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后金屬夾體內(nèi)留置的影響[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1999,16(5):277-280.

[4] 任武軍,武小寬,包三月,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后B超將鈦夾誤診為膽總管結(jié)石[J].臨床誤診誤治,2002,15(5):380.

[5] 巴明臣,毛靜熙,陳訓(xùn)如,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊管殘端鈦夾脫落致膽汁性腹膜炎2例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2001,18(3): 184.

[6] 李和坤,鐘復(fù)光,楊蘇錦,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾與可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較[J].中華普通外科雜志,2000,15(9):544.

[7] Itatani R,Namimoto T,Kajihara H,et al.Preoperative evaluation of the cystic duct for laparoscopic cholecystectomy: comparison of navigator-gated prospective acquisition correction- and conventional respiratory-triggered techniques at free-breathing 3D MR cholangiopancreatography[J].Eur Radiol,2013,23(7): 1911-1918.

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