表麻及球周麻醉下白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)的臨床對(duì)比觀察

王 舒

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院眼科，遼寧 大連 116100）

表麻及球周麻醉下白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)的臨床對(duì)比觀察

王 舒

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院眼科，遼寧 大連 116100）

麻醉；白內(nèi)障超聲乳化摘除；人工晶體植入術(shù)

自1967年kelman首次將超聲乳化技術(shù)應(yīng)用于白內(nèi)障以來，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)逐步成為臨床治療白內(nèi)障主要方法。超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)最初是在球后麻醉下進(jìn)行，后逐漸改進(jìn)為球周麻醉，甚至發(fā)展到在表面麻醉下進(jìn)行，目前超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)最常用的麻醉方式就是表面麻醉，球周麻醉是一些基層眼科醫(yī)院常用的手術(shù)麻醉方式。我們對(duì)2011年3月至2011年9月我院白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)采取表面麻醉和局部球周麻醉兩種麻醉方法的病例進(jìn)行觀察對(duì)比。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組白內(nèi)障患者共178例190眼，表面麻醉組86例90眼，球周麻醉組患者92例100眼。表面麻醉組年齡為49～84歲，平均62.5歲，男性41例，女性45例；球周麻醉組患者年齡為47～92歲，平均年齡64.2歲，男性50例，女性42例。兩組比較，性別及年齡無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 術(shù)前情況

老年性白內(nèi)障128眼，糖尿病并發(fā)白內(nèi)障26眼，抗青光眼手術(shù)術(shù)后白內(nèi)障13眼，高度近視并發(fā)白內(nèi)障8眼，外傷性白內(nèi)障3眼。據(jù)核硬度分級(jí)[1]：表面麻醉組Ⅳ級(jí)核13眼占14.44 %；球周麻醉組Ⅳ級(jí)核16眼占16 %；其余均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)核。兩組患者術(shù)前視力光感至0.5。均為收入病房觀察1～2 d后出院。

1.3 麻醉方法

表面麻醉組采用0.4 %倍諾喜表面麻醉劑進(jìn)行表麻：術(shù)前5 min開始結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)藥，每隔2～3 min一次。一次2滴，連續(xù)點(diǎn)3～4次后開始手術(shù)。術(shù)中可加強(qiáng)。球周麻醉組采用2 %利多卡因1 mL+0.75 %羅哌卡因1 mL混合液眶下緣1/3進(jìn)針改良局部球周注射，按摩。

1.4 手術(shù)方法

13眼抗青光眼手術(shù)術(shù)后的白內(nèi)障采用透明角膜切口，余均采用鞏膜隧道切口，切口不同患者隨機(jī)分組，無特異性。連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化碎核。植入硬性人工晶體或可折疊軟性人工晶體。術(shù)中使用蠕動(dòng)泵STOZE超聲乳化儀。

1.5 麻醉效果

無疼痛：術(shù)中完全不感覺疼痛，手術(shù)配合良好；輕度疼痛：術(shù)中偶感輕度疼痛，能忍受不需加強(qiáng)點(diǎn)表面麻醉劑或加強(qiáng)點(diǎn)1～2次表面麻醉劑后順利完成手術(shù)。疼痛：需改用球后或球周麻醉方可完成手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

無疼痛139眼（78.1 %）；輕度疼痛34眼（19.1 %），常在電凝止血或者是植入晶狀體時(shí)觸及虹膜睫狀體，產(chǎn)生輕微短暫的疼痛。2例手術(shù)時(shí)間拖延或者術(shù)前表面麻醉藥滴入過早；疼痛4眼，為晶體核較硬手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。1例患者嗜酒嚴(yán)重。表面麻醉效果不良改球周麻醉。1例患者為膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼，眼壓控制，睫狀充血仍存在，改球周麻醉。

2.2 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)麻醉效果影響

發(fā)現(xiàn)術(shù)中核硬度大超聲困難，超聲時(shí)間延長(zhǎng)，或出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥如眼內(nèi)出血、后囊破裂時(shí)處理并發(fā)癥情況下導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，影響麻醉效果，這時(shí)一定要追加表面麻醉，或者直接改球周麻醉。

2.3 人工晶體類型

我們也觀察了植入人工晶體的類型與麻醉效果的關(guān)系。我院在“光明第一行動(dòng)”中使用PMMA人工晶體，與丙烯酸酯折疊人工晶體比較，發(fā)現(xiàn)人工晶體本身與麻醉效果無關(guān)，但術(shù)中植入晶體觸碰葡萄膜時(shí)軟的折疊人工晶體刺激更輕，不易引起疼痛。

3 討 論

3.1 球后麻醉曾作為眼科內(nèi)眼手術(shù)的經(jīng)典麻醉方法廣泛應(yīng)用，但存在著許多并發(fā)癥。如最嚴(yán)重的球后麻醉并發(fā)癥是眼球穿孔傷，最常見的球后麻醉并發(fā)癥是損傷血管引起的球后出血，還有損傷神經(jīng)，引起眼壓增高，甚至造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。眼科醫(yī)師經(jīng)過不斷研究發(fā)明了球周麻醉，形成了不少公認(rèn)的比較經(jīng)典的球周麻醉方法，我們用的2 %利多卡因1 mL+0.75 %羅哌卡因1 mL眶下緣1/3進(jìn)針改良局部球周注射只是其中的一種。故近年來多用改良球周麻醉，使球后出血和眼球穿孔傷的危險(xiǎn)明顯減少。為了尋找更安全的麻醉方法，眼科醫(yī)師做了很多研究，尤其是治療白內(nèi)障的醫(yī)師做出很大貢獻(xiàn)。表面麻醉開始嶄露頭角。1997年湯欣[2]報(bào)道了用2 %利多卡因和0.75 %布比卡因混合液表面麻醉進(jìn)行了超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合折疊人工晶體植入術(shù)，并與球后麻醉患者比較，結(jié)果顯示兩組在術(shù)中疼痛發(fā)生率無明顯差異。

3.2 我們采用0.4 %倍諾喜滴眼液，其角膜麻醉強(qiáng)度為可卡因的20倍，麻醉效果迅速，而且對(duì)角膜的損傷作用明顯小于可卡因和丁卡因，不影響眼的調(diào)節(jié)功能和眼壓。最重要的是完全避免了球后和球周麻醉的危險(xiǎn)的并發(fā)癥。另外結(jié)膜囊給藥，藥物可迅速擴(kuò)散，直接作用于支配結(jié)膜、角膜、鞏膜、虹膜的三叉神經(jīng)眼支所發(fā)出的的感覺纖維分支，起到顯著鎮(zhèn)痛作用，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.3 表面麻醉下進(jìn)行超聲乳化并人工晶體植入術(shù)和球周麻醉比較有很多優(yōu)點(diǎn)。①避免了球后球周麻醉的并發(fā)癥。②術(shù)中由于未行眼肌麻醉，患者眼球可以轉(zhuǎn)動(dòng)，可以配合術(shù)者改變注視方向，患者按照術(shù)者意愿改變眼位使手術(shù)者更方便快捷的完成手術(shù)。③簡(jiǎn)化了球后和球周麻醉注射藥物和按摩的手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間。短短幾分鐘對(duì)眼科手術(shù)來說已經(jīng)很可貴了。④可緩解患者術(shù)前心理緊張情緒，患者對(duì)球周球后麻醉充滿恐懼，表面麻醉則去除了患者球后、球周注射，去除了心理負(fù)擔(dān)，讓患者輕松上陣。

3.4 表面麻醉下行超聲乳化人工晶體植入術(shù)的注意事項(xiàng)：①術(shù)前應(yīng)對(duì)表面麻醉患者進(jìn)行簡(jiǎn)單訓(xùn)練，教會(huì)患者進(jìn)行各方向視，且保持頭部不動(dòng)。②對(duì)不適合表面麻醉患者應(yīng)禁忌進(jìn)行表麻手術(shù)，如聾啞患者，有精神疾患者。③合并炎癥患者，如并發(fā)葡萄膜炎者，有瞳孔前、后粘連，外傷，青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)等不宜使用表面麻醉，需要球周麻醉。④表面麻醉術(shù)前滴藥時(shí)間要恰當(dāng)，不宜過早，否則造成加強(qiáng)點(diǎn)眼次數(shù)過多，損傷角膜。⑤要求要有嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)和掌握表面麻醉下行超聲乳化的手術(shù)技巧，如會(huì)在輔助切口下用輔助器械固定眼球，以方便手術(shù)操作。⑥表面麻醉下進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化并人工晶體植入術(shù)術(shù)中盡量避免在結(jié)膜和鞏膜組織上過多操作，植入人工晶體時(shí)盡量避免碰觸虹膜，以免引起患者的不適。

[1] 何守志,楊貴舫.超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1999.

[2] 湯欣,孫慧敏,袁佳琴.表面麻醉:人工晶體植入術(shù)麻醉新方法[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1996,14(7):393-395.

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：1671-8194（2014）02-0052-02