澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——長(zhǎng)效孕激素避孕法

如果性和生殖健康被認(rèn)為是男人和女人的權(quán)利，那么良好的避孕咨詢應(yīng)納入到知情選擇當(dāng)中來(lái)。這就意味著全科醫(yī)生自己必須掌握各種男性和女性避孕方法，而且能自信地描述各種方法針對(duì)不同個(gè)體的益處和風(fēng)險(xiǎn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)生常驚訝于一些女性的避孕選擇，因?yàn)檫@些選擇不符合臨床常規(guī)。避孕方法的應(yīng)用具有個(gè)體差異，并非千篇一律。

一個(gè)有用的方法是“生命期法”，具體表現(xiàn)了“對(duì)你來(lái)說(shuō)在這個(gè)時(shí)期不妊娠有多重要？”這個(gè)問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題承認(rèn)一個(gè)事實(shí)：那就是對(duì)于一個(gè)年輕婦女來(lái)講，如果和未能篤定終身的男人交往，妊娠將是她們最不希望發(fā)生的事情，因此她們最期望獲得最有效的避孕方法。但對(duì)于26～30歲的婦女而言，她們的避孕需求是如何合理控制生育間隔而不是是否妊娠，因此她們更易接受效果稍差的避孕方法。

無(wú)論選擇哪種避孕方法，重要的是讓婦女有知情權(quán)、得到支持并能夠有效地使用它。隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)所選擇的避孕方法的恐懼緩解，神秘消除，并獲得了必要的知識(shí)和技巧。要備份避孕選擇的書面資料，并要提供詢問(wèn)、隨訪、回顧機(jī)會(huì)。避孕咨詢是性與生殖健康保健中最具有挑戰(zhàn)性的部分，需要醫(yī)生同時(shí)評(píng)估非計(jì)劃妊娠及性傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)以及討論性欲及性活動(dòng)的話題。

1 病案簡(jiǎn)介

Sarah是一個(gè)15歲的少女，她向她的全科醫(yī)生咨詢避孕問(wèn)題。她沒(méi)有特殊的既往史及家族史，還沒(méi)有開(kāi)始性生活。她和她的一個(gè)同學(xué)來(lái)咨詢，并要求醫(yī)生不告訴她媽媽這次就診情況。

通過(guò)進(jìn)一步咨詢，醫(yī)生了解到Sarah和她現(xiàn)在的男朋友已經(jīng)交往兩個(gè)多月了，并且不久就要發(fā)生性關(guān)系，所以她想在之前做一些正確的事保護(hù)自己。盡管從學(xué)校的性教育課堂她已經(jīng)知道需要使用避孕套，她還是想服避孕藥確保自己不妊娠。她乞求醫(yī)生不要告訴她父母，因?yàn)樗麄冇凶诮绦叛?，她?duì)他們知道她有性關(guān)系后的做法感到恐懼。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步討論，醫(yī)生覺(jué)得Sarah是一個(gè)有責(zé)任的女孩，她對(duì)無(wú)保護(hù)性生活可能產(chǎn)生的后果有良好的認(rèn)識(shí)。

在接下來(lái)的咨詢中全科醫(yī)生給Sarah演示如何使用避孕套，而且讓她在塑料模型上進(jìn)行練習(xí)。給Sarah量完血壓后，醫(yī)生給她開(kāi)了低劑量的復(fù)方口服避孕藥(COCP)，并告訴她如何正確服用及何時(shí)達(dá)到避孕效果。醫(yī)生要求Sarah兩周后隨訪，鞏固她對(duì)初次咨詢的相關(guān)信息及進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。給Sarah提供一些關(guān)于安全性生活、緊急避孕及青年人避孕方面的書面資料。

2 問(wèn)題及解答

盡管這類咨詢非常常見(jiàn)，但也讓許多全科醫(yī)生面臨進(jìn)退兩難的情況。Sarah是一個(gè)未成年人，但她在開(kāi)始性生活之前尋求避孕方法的行為是負(fù)責(zé)任的。Sarah也要求醫(yī)生替她保密，擔(dān)心她父母發(fā)現(xiàn)她約見(jiàn)醫(yī)生后的后果，更不要說(shuō)知道她準(zhǔn)備開(kāi)始性生活。

不幸的是，許多年輕婦女在開(kāi)始避孕之前就妊娠了，因?yàn)樗齻冊(cè)陂_(kāi)始性生活幾個(gè)月后才看醫(yī)生。實(shí)際上青少年有關(guān)醫(yī)療方面的知識(shí)是很少的，普遍因?yàn)楹ε卤唤衣抖鴮?duì)看醫(yī)生這件事感到惴惴不安，她們對(duì)全科醫(yī)生的印象僅停留于兒童時(shí)期生病隨父母看醫(yī)生。

像Sarah這種情況，可稱為“成熟的未成年人法則”，基于英國(guó)的一個(gè)法律先例叫“Gillick案例”。這個(gè)案例發(fā)生于1985年英國(guó)的法庭。Gillick夫人是一個(gè)羅馬天主教徒，也是10個(gè)孩子的母親。因醫(yī)生未經(jīng)她同意給她的一個(gè)未成年女兒開(kāi)口服避孕藥而將醫(yī)生告上法庭。

Gillick案例的最終判決是2/3人不支持Gillick夫人。結(jié)論是沒(méi)有一個(gè)明文規(guī)定，小于16歲的女孩不能決定是否使用避孕工具、體檢及治療,假如她充分理解她所做的事。但現(xiàn)實(shí)情況是如果沒(méi)有家長(zhǎng)的同意，醫(yī)生也很少給青少年這樣的建議或治療。如果碰到女孩既自己不告訴家長(zhǎng)也不讓醫(yī)生告訴家長(zhǎng)這種情況，只要醫(yī)生認(rèn)為該孩子滿足以下條件，即使沒(méi)有家長(zhǎng)的同意，甚至沒(méi)有相關(guān)知識(shí)了解，醫(yī)生的處理也認(rèn)為是合理的：(1)女孩理解了他的建議；(2)他不能說(shuō)服女孩告訴她父母或允許自己告訴；(3)她在有或沒(méi)有避孕措施下發(fā)生性關(guān)系的可能性很大；(4)如果不采取避孕措施或治療，她身體或精神或兩者受傷害的可能性很大；(5)從最有利于女孩利益的角度出發(fā)，要求醫(yī)生即使沒(méi)有家長(zhǎng)同意也應(yīng)該給予她避孕建議、治療或兩者兼而有之。

Gillick案例認(rèn)為，醫(yī)生開(kāi)避孕藥或給予避孕建議幫助了解性知識(shí)并沒(méi)有構(gòu)成犯罪傾向。

2.1 如何選擇避孕方式？ 盡管Sarah在性生活開(kāi)始時(shí)便去全科醫(yī)生那里就診，但不能確定其性伴侶是否為性活躍分子。所以她的全科醫(yī)生應(yīng)該推薦她使用“保險(xiǎn)”的避孕方法。醫(yī)生告知Sarah應(yīng)用最有效的避孕藥防止妊娠，同時(shí)使用避孕套防止性傳播疾病。

也許多數(shù)人認(rèn)為Sarah應(yīng)該僅用避孕套，緊急避孕藥作為備用。然而，即使對(duì)很有經(jīng)驗(yàn)的使用者來(lái)說(shuō)，避孕套都有可能發(fā)生破裂和/或精液外溢。對(duì)沒(méi)有使用經(jīng)驗(yàn)的青少年來(lái)說(shuō)，他們也不常使用潤(rùn)滑劑，所以避孕套使用失敗發(fā)生的可能性更大。Sarah還可能存在性伴侶能否接受使用避孕套的問(wèn)題。性生活可能發(fā)生在酒后或藥物使用后。鑒于以上原因，Sarah最好同時(shí)使用藥物和避孕套。全科醫(yī)生應(yīng)該讓青少年了解緊急避孕方法，并知道如何使用，以備將來(lái)不時(shí)之需。

Sarah口服COCP或長(zhǎng)效可逆避孕藥(LARC)如依托孕烯植入劑(皮下埋植)或狄波普維拉獲得避孕保護(hù)。盡管COCP有避孕和非避孕益處，但LARC避孕效果更高些，因?yàn)槠洳灰蕾囉谑褂谜摺?duì)Sarah來(lái)說(shuō)，給她提供一種自己熟知且能夠選擇的、最適合的避孕方法非常重要。比如，她生活混亂或記性差，每天忘記服藥(尤其是藥放在父母看不見(jiàn)的地方)，那么狄波普維拉或依托孕烯植入劑(皮下埋植)就是更好的選擇。

2.2 如果Sarah想用COCP，應(yīng)該開(kāi)始選用哪一種？ 選擇激素避孕藥時(shí)，一個(gè)普遍規(guī)律是選擇既能避孕又能控制月經(jīng)周期的最低激素劑量。Sarah可以選擇單相的(20 mg炔雌醇或30 mg炔雌醇)或三相低劑量避孕藥。這些避孕藥劑量低、價(jià)格便宜且容易使用。單相避孕藥較三相片有更多的糾錯(cuò)空間。單相片易于掌握，如果年輕婦女因游泳、野營(yíng)或度假想推遲月經(jīng)，單相片是不錯(cuò)的選擇。盡管開(kāi)始口服避孕藥時(shí)，有多種類型避孕藥可選擇，但含左炔諾孕酮的單相COCP應(yīng)該是首選；如果使用單項(xiàng)COCP發(fā)生不良反應(yīng)，可以選擇其他種類避孕藥。

要點(diǎn)總結(jié)

·成熟的未成年人法則(基于法律先例)闡明只要一個(gè)未成年人成熟到對(duì)她的行為后果充分理解，醫(yī)生可以對(duì)她像成年人一樣治療(比如未經(jīng)過(guò)她父母同意給她開(kāi)避孕藥)。

·對(duì)青少年避孕方法選擇應(yīng)采取雙重保護(hù)方法，即同時(shí)使用避孕套及激素避孕防止性傳播疾病及妊娠。

·對(duì)所有性活躍的或即將性活躍青少年應(yīng)該讓他們知道如何獲得緊急避孕措施。

·長(zhǎng)效可逆避孕藥對(duì)服藥依從性較差的青少年是一個(gè)較好的選擇。低劑量(20 mg或30 mg)單相COCP是年輕婦女的首選。