回顧1例IgA腎病伴惡性高血壓患者的護(hù)理

王 銳 張麗霞 賈曉京

（北京海淀醫(yī)院，北京 100094）

回顧1例IgA腎病伴惡性高血壓患者的護(hù)理

王 銳 張麗霞 賈曉京

（北京海淀醫(yī)院，北京 100094）

回顧我院1例，IgA腎病伴惡性高血壓患者在經(jīng)過了心內(nèi)科及腎內(nèi)科的聯(lián)合藥物治療和腎臟穿刺檢查，針對(duì)患者疾病特點(diǎn)合理用藥，最終有效控制了患者的血壓，改善了患者的病情，延緩了預(yù)后的惡性并發(fā)癥的發(fā)生。

IgA腎病；惡性高血壓；護(hù)理

IgA腎?。↖gAN）又稱 Berger病，是指腎小球系膜區(qū)以 IgA或 IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球病。在世界的大部分地區(qū)，IgA腎病是腎小球腎炎之一[1]。IgA腎病的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，多種因素和發(fā)病有關(guān)。目前比較一致的看法是IgAN屬免疫復(fù)合物引起的腎小球疾病，既原發(fā)性IgA腎病。IgA腎病發(fā)病后約9%～50%的患者于20年內(nèi)可逐漸發(fā)展為終末期腎病。由腎臟本身疾病引起，臨床較多見。另一種為繼發(fā)性IgA腎病，由腎臟以外的疾病引起，如：HIV感染、腫瘤、麻風(fēng)病、肝臟疾病、家族性腎病等。其臨床表現(xiàn)為無癥狀鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，高血壓以及腎小球?yàn)V過率下降，此外系膜的IgA沉積也可發(fā)生在紅斑狼瘡，慢性肝病和紫癜性腎炎中[2]。惡性高血壓是指血壓顯著升高，并伴有血管損害的綜合征，血管損害可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、滲出和視乳頭水腫。此病例經(jīng)過心內(nèi)科及腎內(nèi)科的聯(lián)合治療，最終診斷為IgA腎病伴惡性高血壓，詳細(xì)資料如下。

1 一般資料

患者女性，24歲，未婚，自由職業(yè)，患者3年半前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，伴嗜睡，無胸悶，喘憋。就診于我院門診，測血壓170/126 mm Hg，診斷為高血壓，予以硝苯地平控釋片30 mg，qd、比索洛爾5 mg，qd治療。血壓控制在120/90 mm Hg，1年前患者自行停用降壓藥物。2個(gè)月前自測血壓140/90 mm Hg，未予治療，2個(gè)月前出現(xiàn)視力降低，外院診斷為黃斑水腫，視網(wǎng)膜出血，滲血。予以邁之靈、云南白藥治療。近2周間斷咳嗽咳白痰，自服阿莫西林、枇杷止咳露治療。近兩周來患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、視物模糊，由門診收入我院CCU病房，家族史：母親患高血壓，父親體健，否認(rèn)其他家族遺傳史。否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)疫區(qū)，疫水接觸史。入院生命體征：體溫36.9 ℃，脈搏111次/分，呼吸18次/分，BP 270/174 mm Hg。確定診斷：高血壓3級(jí)（極高危）、急進(jìn)性高血壓、腎功能衰竭、黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜滲血、貧血（輕度）、上呼吸道感染、IgA腎病伴惡性高血壓腎損害。

入院后檢查：頭顱CT示，右側(cè)側(cè)腦室前腳旁可見斑片狀低密度影，心臟彩超示：左房大（左房前后3.9 cm），左室大（左室舒張末內(nèi)徑5.2 cm），左室心肌增厚，二三尖瓣輕度反流，主動(dòng)脈瓣輕度反流，極少量心包積液。腎動(dòng)脈彩超示：未見明顯狹窄。腹部彩超：雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍強(qiáng)。心電圖：未見明顯異常。胸片：心影增大。轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科后做了腎臟穿刺，結(jié)果為：光鏡：1個(gè)腎小球，系膜細(xì)胞及基質(zhì)輕度增生，腎小球彌漫性萎縮，腎間質(zhì)彌漫性淋巴及單核細(xì)胞浸潤伴纖維化，小動(dòng)脈管壁增厚，洋蔥皮樣改變。免疫熒光：2個(gè)腎小球，IgA（2+），IgM（2+），C3（2+），沿系膜及毛細(xì)血管壁成團(tuán)塊及顆粒樣沉積，化驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析：WBC 6.53×109/L，RBC 3.32× 1012/L，Hb 106 g/L，PLT 85×109/L，尿常規(guī)：WBC 0.5～2.6/HP，RBC 6.5～5188.8/HP，潛血+（2+～3+），蛋白2+，肝功能：ALT 10 U/L，AST 17 U/L，CK 51 U/L，CK-MB 10.7 U/L，尿素14.16 mmol/L，肌酐299 μmol/L，電解質(zhì)：K 3.1 mmol/L，Na 139 mmol/L，血生化：總蛋白57 g/L，球蛋白19.4 g/L，尿酸476 μmol/L，血沉29 mm/h。24 h尿鉀33.7 mmol。在心內(nèi)科住院14 d后為進(jìn)一步了解有無腎實(shí)質(zhì)性疾病，需行腎臟穿刺術(shù)轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，腎穿后對(duì)腎臟活檢標(biāo)本分別進(jìn)行光鏡、免疫熒光檢查，根據(jù)患者病理改變與臨床病程指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，在住院28 d后于我院腎內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院。

2 治 療

在心內(nèi)科給予靜脈微量泵泵入硝普鈉降壓，口服氨氯地平5 mg，qd，比索洛爾5 mg，qd，氫氯噻嗪12.5 mg，qd，聯(lián)合降壓等治療。根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)硝普鈉泵入濃度，后改為烏拉地爾微量泵泵入聯(lián)合治療，最后調(diào)整治療單純口服用藥治療，拜新同30 mg，bid，卡維地洛25 mg，bid，托拉塞米10 mg，qd，螺內(nèi)酯20 mg，bid降壓治療，后經(jīng)腎內(nèi)科綜合治療調(diào)整用藥，轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科前測血壓波動(dòng)在130～150/80～90 mm Hg。腎內(nèi)科出院時(shí)血壓波動(dòng)在120～130/70～90 mm Hg，出院后隨診用藥應(yīng)用硝苯地平控釋片、厄貝沙坦、倍他樂克聯(lián)合控制血壓，門診測血壓波動(dòng)在120～130/75～90 mm Hg。

3 護(hù) 理

3.1 口服用藥的護(hù)理 需按時(shí)按量規(guī)律服藥。

3.2 靜脈泵入硝普鈉藥物的觀察和護(hù)理 配置方法為：氯化鈉20 mL+硝普鈉30 mg靜脈微量泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整用藥速度。①硝普鈉是一種速效短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥，對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張的作用，但不影響子宮、十二指腸或心肌的收縮。血管擴(kuò)張使周圍血管阻力減低，因而有降壓的作用。血管擴(kuò)張使心臟前后負(fù)荷均減低，心排血量改善。②硝普鈉對(duì)光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注溶液應(yīng)新鮮配制并迅速用避光注射器或?qū)⒆⑸淦饔煤诩埢蜾X箔包裹避光。新配制溶液為淡棕色，如果變?yōu)榘底厣?、橙色或藍(lán)色，應(yīng)棄去。配制溶液應(yīng)于24 h過期并更換。③配制溶液只可靜脈慢點(diǎn)滴入，切不可直接推注。應(yīng)使用輸液泵，精確控制給藥速度。需給予單獨(dú)靜脈穿刺進(jìn)行泵入，避免與其他藥物出現(xiàn)配伍反應(yīng)。④密切觀察血壓變化，靜脈泵入1 h內(nèi)15 min測量1次，以后每小時(shí)測量血壓1次。如果泵入藥物后血壓在1 h內(nèi)下降速度過快，收縮壓＞40 mm Hg時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，調(diào)整藥物的用量。

3.3 靜脈泵入烏拉地爾藥物的觀察和護(hù)理，配置方法為：氯化鈉30 mL+烏拉地爾20 mg靜脈微量泵入，并根據(jù)血壓的變化改變用藥的濃度和速度。①烏拉地爾注射液，商品名亞寧定，主要用于治療高血壓危象，重度和極重度高血壓以及難治性高血壓，用于控制圍手術(shù)期的高血壓。②持續(xù)靜脈點(diǎn)滴或使用輸液泵 我院使用靜脈微量泵，精確控制速度靜脈泵入此藥物。③從毒理學(xué)方面考慮治療時(shí)間一般不超過7 d，配伍禁忌：此藥不能與堿性藥物混合，因其酸性性質(zhì)可能引起藥物混濁或絮狀物的形成。④此藥物靜脈泵入第2天患者主訴留置針處疼痛，故棄去透明敷料，給予改用褥瘡敷料貼覆蓋，保護(hù)血管?；颊呶丛僭V穿刺處疼痛。⑤心理護(hù)理，由于患者是未婚女性。指導(dǎo)患者規(guī)律的生活，規(guī)律的作息時(shí)間，放松心情。為患者解釋各種疑問，恰當(dāng)解釋病情，用成功的病例鼓勵(lì)患者，為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。⑥持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，患者心電監(jiān)護(hù)示波竇性心律，律齊，住院期間未出現(xiàn)異常心律及心電圖的變化。⑦血壓的繼續(xù)觀察。密切觀察血壓變化，測血壓1次/小時(shí)，無論患者靜脈泵入哪種降壓藥物應(yīng)在開始用藥后15 min內(nèi)測量血壓1次，2 h后待血壓平穩(wěn)了再每小時(shí)測量血壓1次。并注意患者有無發(fā)熱出汗、心率加快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等高血壓危象的表現(xiàn)。⑧持續(xù)吸氧吸入：給予患者低流量吸氧2～3升/分，保證患者全身的供氧，促進(jìn)心肌的氧氣供應(yīng)。⑨生活護(hù)理：保證充足的睡眠，每天應(yīng)在 8 h以上，臥床休息至肉眼血尿消失，給予低鹽、低脂、低磷、高鈣、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如牛奶、 魚。飲食以清淡為主，宜多吃水果、蔬菜，少食動(dòng)物內(nèi)臟和易過敏的食物等。⑩加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚完整：囑患者常洗澡勤換內(nèi)衣，修剪指甲，幫助患者選擇無刺激或刺激性小的洗護(hù)用品，避免刺激皮膚。⑾出院指導(dǎo)：出院后應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防感冒及疲勞。提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，以減少高血壓和其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，包括減輕體質(zhì)量，限鹽，減少酒精的攝入，增加體育鍛煉，高纖維低脂飲食，減輕精神壓力并保持心理平衡等，這些方法在臨床上十分重要[3]。

4 小 結(jié)

IgA腎病是屬于免疫性腎病，而惡性高血壓是此病的主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者疾病的特點(diǎn)針對(duì)病情，合理檢查和合理用藥，選擇降壓效果好對(duì)腎臟危害小的藥物，進(jìn)行聯(lián)合降壓藥物治療，并給予相應(yīng)的健康生活指導(dǎo)，控制患者血壓，預(yù)防惡性并發(fā)癥的發(fā)生。但是綜合治療的實(shí)施不僅僅要求醫(yī)務(wù)工作者要有強(qiáng)烈的責(zé)任感，還包括加強(qiáng)宣傳高血壓的預(yù)防教育，宣傳高血壓危害性從而提高患者對(duì)高血壓的重視，使患者能夠配合醫(yī)務(wù)人員制定的綜合治療措施，堅(jiān)持治療以及堅(jiān)持服藥。因此高血壓的治療是長期的，醫(yī)務(wù)人員和患者的溝通和協(xié)作才是完成治療的關(guān)鍵[4]。

[1] D’Amico G.The commonest glomerulonephritis in the word:IgA nophropathy[J].Q J Med,1987,64(245):709-727.

[2] Van Es LA.Pathogenesis of IgA Nephropathy[J].Nephropathy,1997, 3(1):13-17.

[3] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:257.

[4] 王甫清,高峰.頑固性高血壓的治療進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(10):1632.

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1671-8194（2014）27-0342-02