腦卒中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

楊冬梅 梁玉俠

（吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

腦卒中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

楊冬梅 梁玉俠

（吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

目的觀察腦卒中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理效果。方法對(duì)96例腦卒中患者早期評(píng)定吞咽功能，通過(guò)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。結(jié)果96例腦卒中患者早期采用鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、誤吸等并發(fā)癥。結(jié)論對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)理在此過(guò)程中有著重要作用。

腦卒中；早期營(yíng)養(yǎng)支持；鼻飼；護(hù)理

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的三大疾病之一，是由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征。較嚴(yán)重的腦卒中患者機(jī)體往往處于高分解代謝狀態(tài)，患者早期即處于負(fù)氮平衡[1]，如果在腦卒中治療中忽視患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，機(jī)體由于各種營(yíng)養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致免疫功能低下，感染的機(jī)會(huì)增加病情惡化。腦卒中患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，我科腦卒中患者護(hù)理早期營(yíng)養(yǎng)支持、效果滿意，將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參見(jiàn)1995年全國(guó)腦血管病大會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2012年1月至2013年6月因腦血管疾病，行頭顱CT或MRI確診為腦卒中患者，于發(fā)病24 d內(nèi)住院患者96例，男41例，女55例，年齡57～79歲，平均71.3歲；以上患者均有不同程度的吞咽困難。

1.2 方法

患者均進(jìn)行常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科治療，常規(guī)護(hù)理包括：翻身拍背、防止壓瘡、口腔護(hù)理、健康教育，早期對(duì)吞咽功能給予鼻飼、營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 吞咽功能評(píng)定

采用飲水試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]，患者坐位，給予30 mL溫水口服。Ⅰ級(jí)：一飲而進(jìn)，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)：兩次以上喝完，無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)：一飲而進(jìn)，有嗆咳；Ⅳ級(jí)：兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：?jiǎn)芸榷啻伟l(fā)生，不能將水喝完。

2 結(jié) 果

96例腦卒中患者早期采用鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、誤吸等并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

護(hù)士密切觀察患者的意識(shí)，瞳孔，血壓，呼吸，體溫，脈搏，肢體情況，以及嘔吐和大小便變化，按摩并活動(dòng)肢體，定時(shí)翻身扣背預(yù)防壓瘡、肺內(nèi)感染的發(fā)生，合理調(diào)整輸液速度營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防感染對(duì)癥支持治療。

3.2 吞咽功能評(píng)價(jià)

吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要是因吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹，或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹，腦卒中患者吞咽困難發(fā)生率約為22%～65%[3]，臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難、嗆咳和發(fā)音不清，吞咽困難可造成吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、低蛋白血癥、誤吸造成吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，導(dǎo)致卒中的致死率增高。

3.3 留置胃管

營(yíng)養(yǎng)支持治療患者于入院48 h內(nèi)留置胃管，向患者及家屬做好解釋工作，常規(guī)留置胃管：患者去枕平臥，頭輕度后仰，頭偏向一側(cè)，取適宜型號(hào)的胃管，用石蠟油與利多卡因膠漿充分潤(rùn)滑全管后，保持頭、頸、軀干在同一水平線上，持續(xù)推進(jìn)胃管插入，當(dāng)達(dá)口咽部時(shí)略作停留，持注向下推進(jìn)至胃內(nèi)，長(zhǎng)度在60 cm左右，抽吸口腔內(nèi)液體，然后查看胃管是否盤(pán)曲在口腔，妥善固定，防止患者拉出。

3.4 預(yù)防誤吸和嘔吐

在鼻飼中及鼻飼后30 min內(nèi)盡量不吸痰，以避免吸痰的刺激引起嘔吐。每次鼻飼喂養(yǎng)前檢查鼻飼管的位置是否正確，患者右側(cè)臥位，床頭抬高30°～45°，鼻飼時(shí)患者呼吸平穩(wěn)免咳嗽引起胃內(nèi)容物反流。開(kāi)始時(shí)我們采用24 h持續(xù)輸入瑞高（荷蘭紐迪西亞公司生產(chǎn)），營(yíng)養(yǎng)液采取重力滴注方式勻速滴注，滴注過(guò)程中觀察患者病情變化；以后逐漸過(guò)度到食物勻漿。鼻飼前的評(píng)估，檢查是否有胃潴留、腹脹，每次先5～10 mL溫開(kāi)水試喂，單次鼻飼量為200 mL，鼻飼間隔時(shí)間為不少于2 h，防止胃管堵塞高濃度營(yíng)養(yǎng)液堵塞胃管頭部，完畢后應(yīng)用20 mL白開(kāi)水沖管稀釋。

嘔吐是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，如果注射器注入一次注入量過(guò)多、過(guò)快，可導(dǎo)致胃內(nèi)壓增高，刺激迷走神經(jīng)興奮性增高，引起惡心、嘔吐，是引起誤吸的主要原因容易引起誤吸，誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)誤吸后，營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入氣道表現(xiàn)為、嗆咳口唇發(fā)紺，呼吸微弱，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，將其口腔、鼻腔吸凈。

3.5 腹瀉與便秘

腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥最常見(jiàn)的現(xiàn)象，主要是因?yàn)橐淮涡宰⑷氪罅繝I(yíng)養(yǎng)液，濃度過(guò)高，速度過(guò)快，引起胃腸道功能失調(diào)，所以嚴(yán)格控制喂養(yǎng)的速度和量，逐漸遞增，避免急性腹脹發(fā)生、減少了腹瀉次數(shù)。此外為更好地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，每次瓶裝營(yíng)養(yǎng)液在開(kāi)啟后，做到相對(duì)無(wú)菌，保證營(yíng)養(yǎng)液無(wú)污染，勻漿膳溫度要適宜，防止胃黏膜損傷，通過(guò)胃管我們給與金雙歧等腸道益生菌藥物，維護(hù)腸黏膜的屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生。

護(hù)士每日協(xié)助做一些主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)、翻身等，也可以加速胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)食物消化吸收。餐后通過(guò)順時(shí)針按摩腹部促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，每次15～20 min防止便秘的發(fā)生，對(duì)于重癥腦卒中患者，我們采用個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，向患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)攝入，因?yàn)榭梢栽鲞M(jìn)患者免疫功能，改善臨床體征，有著積極的臨床療效[4]。

3.6 吞咽康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中患者早期咽部冷刺激和壓力刺激可以增強(qiáng)吞咽前感覺(jué)沖動(dòng)的傳入，通過(guò)降低口咽運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的閾值，縮短口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間，從而達(dá)到加速吞咽運(yùn)動(dòng)，不斷的刺激觸發(fā)吞咽反射區(qū)域的敏感性，每日多次持續(xù)強(qiáng)化了吞咽反射，使咽部壓力感受器和水感受器得到很好地刺激，達(dá)到良好的吞咽反射的效果。雖然采用鼻飼方法解決進(jìn)食問(wèn)題，缺乏積極主動(dòng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練[5]。我科護(hù)士每次鼻飼時(shí)用紗布包裹冰塊摩擦口唇部5 min，用冰凍棉棒沾少許清水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，濕紗布裹住舌前部，做不同方向的牽拉被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，30次/天。加強(qiáng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練使患者早日恢復(fù)吞咽功能，結(jié)束鼻飼喂養(yǎng)。

腦卒中患者因蛋白質(zhì)、熱量攝入不足，機(jī)體各種營(yíng)養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下，感染的機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致病情惡化，營(yíng)養(yǎng)狀況與神經(jīng)功能的恢復(fù)相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀況不良患者對(duì)治療的反應(yīng)較差，其原因可能是營(yíng)養(yǎng)不良的患者血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)通常偏低，其骨骼肌的營(yíng)養(yǎng)較差，進(jìn)而影響肢體肌力的恢復(fù)[6]。早期給予營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腦卒中患者的預(yù)后，鼻飼是腦卒中患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的一項(xiàng)基本措施可解決進(jìn)食問(wèn)題，通過(guò)食物對(duì)胃腸黏膜產(chǎn)生刺激，有利于黏膜屏障恢復(fù)，防止細(xì)菌損傷黏膜，食物通過(guò)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道激素和免疫球蛋白的釋放，減少腸源性感染的發(fā)生，符合胃腸動(dòng)力學(xué)，并發(fā)癥少、費(fèi)用低，護(hù)理在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中有著重要作用。

[1] Rincon F,Mayer SA.clinical review:critical care management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Crit Care,2008,12(6):237,251.

[2] 崔燕,元小冬.急性腦卒中患吞咽障礙早期康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(3):255-256.

[3] 徐小林,汪皖君,吳盛.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性腦卒中伴吞咽困難病人預(yù)后的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2009,16(1):26.

[4] 張全超,馮少林,陳德勇,等.個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,12(2): 137.

[5] 杜麗華,江順福.冰刺激治療腦梗死急性期吞咽困難臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,46(13):60-63.

[6] 宋海燕,許秀舉.急性腦卒中后患者血清前白白和血紅蛋白與預(yù)后關(guān)系研究[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,27(2):38-39.

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1671-8194（2014）27-0309-02