骨搬移法治療骨髓炎所致骨缺損綜述

侯福山 尹蕓生

（山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山西 太原 030001）

骨搬移法治療骨髓炎所致骨缺損綜述

侯福山 尹蕓生

（山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山西 太原 030001）

骨搬移技術(shù)是一種治療骨髓炎所致骨缺損的有效的方式和方法。骨搬移技術(shù)的出現(xiàn)以及在全世界的推廣和普及經(jīng)歷了一些艱辛的歷程，但是由于骨搬移技術(shù)有科學(xué)的理論支撐同時(shí)骨搬移技術(shù)取得了讓世人矚目的成績(jī)，因此大家不斷的探索研究骨搬移法，不斷總結(jié)操作的技巧和術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)。

骨搬移；骨髓炎；骨缺損

骨髓炎為一種骨的感染和破壞，由需氧或厭氧菌，桿菌及真菌引起。骨髓炎的分類根據(jù)其感染途徑可分為：血源性骨髓炎 外傷性骨髓炎 硬化性骨髓炎，醫(yī)源性骨髓炎，這些各種形式的骨髓炎是骨科大夫最不愿看到和涉及的問(wèn)題。面對(duì)骨髓炎有些患者需要手術(shù)治療：如局部出現(xiàn)膿腫、死骨等，需要開放清除病灶，局部清創(chuàng)等，必要時(shí)行骨段切除，緩釋抗生素治療等，但是手術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)骨缺損，這樣的問(wèn)題常使骨科大夫難以應(yīng)對(duì)和解決，造成患者終生遺憾。先前的臨床工作表明，依靠常規(guī)內(nèi)、外固定技術(shù)并不能很好地解決骨髓炎所致骨缺損的問(wèn)題。直至骨搬移法Ilizarov技術(shù)的出現(xiàn)，顯出與眾不同的療效得到世人的肯定。

骨搬移是由俄羅斯的Ilizarov先生發(fā)明和創(chuàng)造的技術(shù),以牽張成骨（組織），張力應(yīng)力學(xué)說(shuō)[2，3]理論為基礎(chǔ)，即給生長(zhǎng)中的組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激某些組織的再生和活躍生長(zhǎng)；同時(shí)將環(huán)形的外固定器和鉸鏈組合在一起[4]，對(duì)人體的肢體傷殘與畸形進(jìn)行治療的一項(xiàng)專門技術(shù)。Ilizarov先生出生于農(nóng)村，父母均是農(nóng)民，其發(fā)明靈感來(lái)自于生活的實(shí)踐和生活的經(jīng)驗(yàn)[5]。其在修理自行車時(shí)產(chǎn)生靈感可將人的骨視為軸承，皮膚軟組織視為車胎，如果將車輪的穩(wěn)定構(gòu)型原理用于固定四肢的骨折，既避免了內(nèi)固定手術(shù)又達(dá)到了穩(wěn)定的需求，依此靈感找到治療骨缺損的方法。骨搬移的技術(shù)從出現(xiàn)到在蘇聯(lián)的推廣也經(jīng)歷了好多曲折和坎坷。直至1968年蘇聯(lián)運(yùn)動(dòng)員，世界跳高紀(jì)錄創(chuàng)造者瓦列里布魯梅爾右小腿受傷，經(jīng)32次手術(shù)，不但縮短了6 cm，而且膿腫不愈，在莫斯科大夫告知患者應(yīng)該決定截肢，后經(jīng)Ilizarov治療重返了運(yùn)動(dòng)場(chǎng)，有了如此成功的案例；后才得到了蘇聯(lián)政府的重視，后在庫(kù)爾干地區(qū)專門成立了世界最大的骨搬移觀察中心。無(wú)獨(dú)有偶骨搬移技術(shù)曾長(zhǎng)期未被西方世界和國(guó)家所熟悉了解。它被西方世界了解熟悉來(lái)自另外一個(gè)案例，1980年意大利的探險(xiǎn)家Carlo Maurit探險(xiǎn)時(shí)其感染性脛骨假關(guān)節(jié)被Ilizarov治愈，從此后引起意大利骨科醫(yī)師的關(guān)注，后Ilizarov先生到意大利做了學(xué)術(shù)報(bào)告。隨后意大利建立了學(xué)習(xí)和研究應(yīng)用Ilizarov的研究會(huì)，后此技術(shù)慢慢傳遍歐洲。北美國(guó)家傳播了解此項(xiàng)技術(shù)始于1985年，起于猶太人Doror Paley教授，他系統(tǒng)的到庫(kù)爾干地區(qū)學(xué)習(xí)和了解此項(xiàng)技術(shù)。中國(guó)接觸和了解此項(xiàng)技術(shù)并不比西方國(guó)家晚，北京兒童醫(yī)院潘少川教授帶回了此項(xiàng)技術(shù)。后期秦泗河教授編著和出版了大量的書籍和文章介紹此項(xiàng)技術(shù)。2003年中國(guó)也成立了ASAMI即Ilizarov方法學(xué)習(xí)和應(yīng)用學(xué)會(huì)，推動(dòng)了中國(guó)骨科學(xué)界對(duì)此技術(shù)的了解和應(yīng)用[6]。

此項(xiàng)技術(shù)主要采用外固定技術(shù)。外固定是一種通過(guò)將骨連接到體外裝置以固定傷肢來(lái)治療骨和關(guān)節(jié)損傷及矯正骨骼畸形的方法。外固定器的主要類型有單邊式，雙邊式，扇形，半環(huán)式，環(huán)形，組合式。Ilizarov外固定器是最完善的，可以將上述類型的外固定器械組合起來(lái)。外固定優(yōu)點(diǎn)有如下方面首先創(chuàng)傷部分軟組織不分離保護(hù)了血供，保護(hù)了血供是骨愈合的重要再生因素；其次遠(yuǎn)離損傷區(qū)域進(jìn)行固定，可以采用立體和三維平面來(lái)復(fù)位骨折這樣有利于早期恢復(fù)患肢的功能，同時(shí)外固定器能隨時(shí)調(diào)節(jié)固定的力學(xué)剛度，外固定器械多變靈活可以治療不同部位的骨折，同時(shí)可以根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化的調(diào)整。外固定無(wú)需二次切開取內(nèi)固定物，外固定技術(shù)無(wú)電解反應(yīng)也無(wú)應(yīng)力遮擋，外固定后可早期活動(dòng)及負(fù)重，治療費(fèi)用低無(wú)需二次手術(shù)取出。當(dāng)然外固定也并不是完美無(wú)懈可擊的技術(shù)，其缺點(diǎn)主要表現(xiàn)在如下方面首先外固定器械的使用比較復(fù)雜，尤其是混合式外固定器，同時(shí)需要持續(xù)監(jiān)測(cè)外固定器松動(dòng)和組件斷裂的可能性，針眼感染威脅貫穿于整個(gè)外固定器的應(yīng)用周期。同時(shí)還有外固定器械較大，患者的依從性較差的可能。這些同樣是骨搬移法的優(yōu)點(diǎn)和面臨的問(wèn)題。

骨搬移技術(shù)做為一種成功的方式，人們不斷探索和總結(jié)其可解決的醫(yī)學(xué)難題，主要總結(jié)為可以治療下面些疾病一先天畸形：如先天髖脫位，髖內(nèi)外翻，先天脛骨假關(guān)節(jié)，足畸形；二后天性下肢畸形：如骨折，骨折畸形愈合及骨不連；骨缺損；骨感染；關(guān)節(jié)僵直；膝內(nèi)翻；膝外翻；三麻痹性下肢畸形如腦性癱瘓小兒麻痹后遺癥；脊椎裂；周圍神經(jīng)損傷；炎癥與疾病致下肢畸形；四骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥；股骨頭無(wú)菌性壞死骨垢發(fā)育障礙與骨軟骨炎；五肢體短縮骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折致單肢或雙肢短縮；小兒麻痹后遺癥肢體短縮；先后天性肢體畸形致肢體短縮發(fā)育不良[7]。

骨搬移技術(shù)可以解決如此多的臨床難題，那么我們?nèi)绾问褂么隧?xiàng)技術(shù)？應(yīng)該安置時(shí)注意哪些事項(xiàng)？外固定器構(gòu)筑同時(shí)應(yīng)遵循如下的原則首先明確外固定使用的目的，為改變骨段的空間結(jié)構(gòu)還是為固定骨折斷端？我們安放外固定環(huán)時(shí)應(yīng)該考慮環(huán)的層面，通常一個(gè)骨段用兩個(gè)環(huán)固定，確定外固定環(huán)放置的最佳層面，應(yīng)該結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)選擇可能的穿針安全通道和參考通道，確認(rèn)最適合特定臨床情況的穿骨元件。挑選每一穿骨元件所在層面的外固定環(huán)的類型和尺寸，標(biāo)記已選好的植入穿骨元件的層面和通道，置入穿骨元件和安裝外固定環(huán)。

骨缺損性骨不連的初期治療包括，通過(guò)上述外固定的方法，恢復(fù)肢體機(jī)械軸，糾正骨端的縱向和側(cè)方移位，治療時(shí)要考慮骨不連處成骨的特征，肥大型骨不連允許單純的牽張接骨術(shù)，術(shù)后5～7 d開始牽張，每次0.25 mm，每天3次，如果骨斷端活性不能保證，需要重新截骨骨斷端進(jìn)行延長(zhǎng)。對(duì)萎縮性的骨缺損骨不連，通常開放復(fù)位骨斷端。如果斷端予以骨移植，可同時(shí)對(duì)長(zhǎng)的骨段實(shí)施骨皮質(zhì)截骨]。

那么后期安置了外固定架，我們?cè)撊绾巫o(hù)理呢？骨搬移后期針孔護(hù)理和搬移的方法，我們建議術(shù)后兩周開始搬移，搬移的速度為1 mm/d，分4～5次完成或多次完成。針孔周圍不需要包扎，針孔周圍應(yīng)保持清潔，注意保持針孔及其周圍的緊張也就是牽張度，如若針孔出現(xiàn)松動(dòng)則發(fā)生針孔感染的概率較大，輕度炎癥時(shí)針孔可見(jiàn)發(fā)紅，可以減少活動(dòng)，嚴(yán)重針道感染可見(jiàn)大量的炎性肉芽組織和針道口疼痛劇烈，可以采取停止?fàn)恳斪⒖股氐姆绞椒椒?，或者將搬移的距離退回3～5 mm，待疼痛消失后再行搬移。針孔的護(hù)理可以用碘伏消毒或酒精護(hù)理，如若針孔出現(xiàn)滲出可以將患處暴露[8]。

骨搬移過(guò)程中我們常見(jiàn)的并發(fā)癥有搬移失敗斷端的成角，器械的松動(dòng)和搬移針道改變。因此雖然骨搬移是種有效的解決骨髓炎所致骨缺損的有效方法，但是我們需要術(shù)前的整體規(guī)劃，術(shù)后的合理監(jiān)督和定期復(fù)查，以及術(shù)中針道的管理，這需要骨科大夫高精的技術(shù)和負(fù)責(zé)的心態(tài)。但是我們看到數(shù)以萬(wàn)記的使用骨搬移技術(shù)治療后的成功案例，我們對(duì)此技術(shù)深感信任。

[1] 秦泗河.Ilizarov技術(shù)概述[J].中華骨科雜志,2006,26(9):642-645.

[2] Ilizarov GA.The tension—stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The influence of stabilitv of fixation and soft—tissue preservation[J].clin 0rthop Relat Res,1989(238):249-281.

[3] Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and gmwth of tissues.PartⅡ.The inflence of the rate and frequency of distraction[J]. Clin 0rthop Relat Res,1989(239):263-285.

[4] 秦泗河,孫磊.Ilizarov 技術(shù)在矯形外科的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2002,9(3):295-298.

[5] 秦泗河.Ilizarov的發(fā)明、發(fā)現(xiàn)與技術(shù)傳播過(guò)程對(duì)臨床醫(yī)生的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)2006,27(4):69-71.

[6] 秦泗河,葛建忠.Ilizarov技術(shù)在中國(guó)大陸20年(1991～2011年)[J].中國(guó)矯形外科雜志, 20(7):662-665.

[7] 曲龍.骨搬移治療骨缺損和骨不連[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009.

[8] 沈?yàn)槊?骨搬移術(shù)后外固定器的針孔護(hù)理新方法[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(9):840.

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