淺談中醫(yī)藥診療肝著的臨床研究

余澤云

云南省中西醫(yī)結(jié)合傳染病臨床基地，云南 昆明 650021

中醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性乙型病毒性肝炎的臨床癥狀與體征，于2010年10月全國(guó)肝病重點(diǎn)攻關(guān)協(xié)作組統(tǒng)一病名為“肝著”，慢性乙型肝炎急性發(fā)作出現(xiàn)黃疸時(shí)歸屬于“肝瘟”進(jìn)行辨證論治。我國(guó)HBV攜帶者超過1億人，慢性乙肝患者約3000萬(wàn)人，其中10%～20%可發(fā)展為肝硬化，1%～5%演變?yōu)楦伟?］。本文擬從:中醫(yī)辨證論治;病因病理學(xué)與處方用藥研究;基本方加減治肝病的臨床研究;單味中藥研究進(jìn)展;民間驗(yàn)方;研究前景等6個(gè)方面，研究總結(jié)如下。

1 中醫(yī)治療

1.1 辨證分型 中醫(yī)對(duì)慢性乙型肝炎辨證論治的關(guān)鍵在于對(duì)疾病病情變化的及時(shí)掌握［2］，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療疾病因時(shí)因地因人而異的辨證思路。全國(guó)肝病協(xié)作組將肝著的辨證論治分為5型:濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻絡(luò)證。其中，濕熱蘊(yùn)結(jié)證用茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減治療;肝郁脾虛證用逍遙散或柴芍六君湯加減治療;肝腎陰虛證選一貫煎加減治療;脾腎陽(yáng)虛證用附子理中湯合金匱腎氣丸加減治療;瘀血阻絡(luò)證選膈下逐瘀湯加減治療。

1.2 常用中成藥 治療肝著的常用中成藥，可辨證使用25味松石丸、茵梔黃口服液、復(fù)方鱉甲軟肝片、舒肝片、龍膽瀉肝合劑以及復(fù)方甘草酸苷注射液、黃芪注射液、丹參多酚酸注射液、炎琥寧注射液、血必凈注射液、參附注射液等。

1.3 院內(nèi)中成藥 我基地針對(duì)慢性乙型肝炎 (肝著)一病研制了院內(nèi)使用的中成藥:健脾養(yǎng)肝丸、蛤蚧興陽(yáng)丸、靈芝益壽丸等治療肝著、肝瘟病。

1.4 其他中醫(yī)綜合療法

1.4.1 針灸治療 體針療法取穴中脘、內(nèi)關(guān)、胃俞等每日或隔日1次，10次為一療程。還可以采用穴位注射療法和耳穴壓豆療法。

1.4.2 穴位貼敷治療 對(duì)肝病引起的各種不適及疼痛有益。

1.4.3 中藥保留灌腸 對(duì)急慢性肝病尤其是合并內(nèi)毒素血癥及糖、脂代謝紊亂者有效?；痉綖榻∑⒆o(hù)腸清毒湯(全國(guó)肝病協(xié)作組山東省中醫(yī)醫(yī)院處方)，藥物組成:生大黃9g，黃芩12g，白及15g，紫草6g，兒茶6g，茯苓30g，薏米 24g，赤芍 24g。水煎 20分鐘，濃縮至 100ml，以250ml玻璃輸液瓶盛裝。藥液溫度為38℃灌腸。

1.4.4 肝病治療儀根據(jù)病情需要，可選用肝病治療儀照射期門、章門穴等進(jìn)行治療。

1.4.5 磁熱療法加中藥離子導(dǎo)入治療藥物 中藥丹參煎為湯劑后濃縮，依據(jù)臟腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、腧穴論的觀點(diǎn)，通過低頻脈沖信號(hào)在相關(guān)的穴點(diǎn)上作用于臟腑深部，起到按摩肝膽，改善肝臟血流變化，加速膽汁的分泌與排泄，改善肝功能的作用。選穴:肝俞、膽俞、章門、期門、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等。體位:平臥或坐位。每日1次，每次30分鐘，30天為一療程。

2 病因病理學(xué)與處方用藥研究

我們認(rèn)為較為客觀科學(xué)的研究方法是將乙型肝炎的發(fā)病原因界定為疫毒之邪，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙型肝炎的發(fā)病原因是感染乙肝病毒相一致，更重要的是為運(yùn)用清熱解毒祛邪藥物治療乙型肝炎提供了理論依據(jù)［3］。疫毒濕熱瘀結(jié)，肝脾腎失養(yǎng)是肝著的主要病理環(huán)節(jié)，清化調(diào)養(yǎng)是治療大法。濕熱蘊(yùn)結(jié)型肝著患者應(yīng)治以清熱利濕，佐以健脾和胃、扶正祛邪，擬方:北沙參、白術(shù)、五味子、草蔻、佩蘭、茵陳、虎杖、黃芪、靈芝、三七、半枝蓮;肝膽濕熱型宜清熱平肝，燥濕利膽，祛毒扶正，擬方:柴胡、龍膽草、金錢草、蒲公英、赤芍、丹參、郁金、黃芪、五味子、大黃、蘆薈、水牛角;肝腎陰虛型宜滋補(bǔ)肝腎，扶正祛毒，擬方:首烏、當(dāng)歸、沙參、五味子、女貞子、淫羊藿、鱉甲、丹參、靈芝、黃芪、黑螞蟻、白花蛇草;肝胃不和型宜疏肝和胃，擬方:黃芪、旋復(fù)花、香附子、佩蘭、丹參、佛手、五味子、薏米、三七;氣滯血瘀型治宜活血化瘀，擬方:黃芪、當(dāng)歸、胎盤、丹參、澤瀉、豬苓、紅花、桃仁、水蛭、虻蟲、山甲、莪術(shù);脾腎兩虛型治宜健脾益腎，擬方:黃芪、沙參、生地、山藥、丹皮、云苓皮、大腹皮、白花蛇草、冬瓜仁、西洋參［4］。

根據(jù)姜良鐸教授的經(jīng)驗(yàn)［5］，治肝病以柔潤(rùn)為大法，疏肝、清肝、柔肝、養(yǎng)肝相結(jié)合，體用并治。柔潤(rùn)以養(yǎng)肝，常以一貫煎加減，用北沙參、生熟地黃、麥冬、枸杞子、黃精、石斛、五味子等甘潤(rùn)而不滋膩之品;對(duì)于肝郁化火者，不輕易瀉火伐肝，而注重育陰潛陽(yáng)。潤(rùn)法常選用酸棗仁、山茱萸、白芍、五味子等酸甘化陰。通補(bǔ)以調(diào)肝，對(duì)肝氣郁結(jié)患者非常注意選用理氣而不傷陰的疏肝理氣藥，多以小柴胡湯加減。補(bǔ)法用滋水清肝飲加減。

3 基本方加減治肝病的臨床研究

基礎(chǔ)方加減治療應(yīng)綜合考慮病因和辨證論治的結(jié)果。慢性乙肝病程纏綿，病情復(fù)雜，目前仍無(wú)法一方通治或一法通治，因此應(yīng)考慮到該病病因恒定而臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變的情況，有較多臨床專家的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。

陳寶玲［6］觀察益氣解毒降酶膠囊 (主藥黃芪、茯苓、赤芍、山豆根、板藍(lán)根、茵陳、梔子、垂盆草、柴胡等)，在治療慢性乙肝40例中，對(duì)癥狀改善、肝功能恢復(fù)等方面取得良效。宋躍龍自擬柴杞降酶湯加減 (柴胡、枸杞子、炒白芍、牡丹皮、茯苓、生白術(shù)、枳殼、丹參、田基黃、敗醬草、生甘草、焦山楂、淮山藥)。肝腎陰虛加枸杞子、北沙參等;氣陰兩虛加太子參、麥冬;濕熱較重加生薏苡仁、虎杖;氣郁明顯加香附、郁金、白蒺黎等;脾胃虛弱加黨參、炒白術(shù)、厚樸等;夜不安眠者加夜交藤、酸棗仁等，治療慢性乙肝53例，結(jié)果臨床治愈46例，顯效5例，無(wú)效2例。陳錦芳等［7］自擬茵芍散 (茵陳、赤芍、白芍、白術(shù)、丹參、厚樸、黃芩、梔子、白花蛇舌草組成)，認(rèn)為慢性乙肝濕熱蘊(yùn)脾證，不論有無(wú)血瘀見證，均有血瘀病理存在，在清熱祛濕的基礎(chǔ)上加入活血化瘀藥物進(jìn)行臨床研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，茵芍散對(duì)慢性乙肝濕熱蘊(yùn)脾證患者的免疫功能有明顯的改善作用。患者血清免疫球蛋白IgG、IgM均明顯升高，血清補(bǔ)體C3、C4明顯降低。服用茵芍散膠囊1個(gè)月后，血清免疫球白明顯下降，血清補(bǔ)體C3、C4明顯升高，較對(duì)照組療效更佳。提示茵芍散具有改善患者體液免疫功能的作用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，IFN-γ含量明顯升高，IL-4含量明顯降低，較對(duì)照組療效更好。提示茵芍散具有調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子失衡的作用，從而改善患者機(jī)體細(xì)胞免疫狀況。李崢等認(rèn)為慢性乙型肝炎病程長(zhǎng)，肝郁氣滯，耗傷陰血，致肝腎陰虛，因此可采用傳統(tǒng)方滋水清肝飲治療，并通過對(duì)照組30例用甘利欣膠囊治療進(jìn)行平行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組 (單純滋水清肝飲治療)總有效率93.8%，對(duì)照組總有66.7%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示滋水清肝飲治療慢性乙型肝炎有良好的臨床療效。喬文慧等［8］人采用具有疏肝理氣、化濕健脾、解毒祛邪作用的自擬乙肝方 (藥物組成:茵陳、柴胡、板藍(lán)根、積殼、丹參、蚤休、白術(shù)、半枝蓮等)治療慢性乙型病毒性肝炎105例，并予西藥 (拉米夫定與甘利欣膠囊)口服。

4 單味中藥臨床研究

4.1 抗病毒 因本病的致病因素是乙肝病毒，所以抗病毒治療也就成為中醫(yī)不可缺少的一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。多年來(lái)不少研究成果已證明了某些中藥具有明顯的抗乙肝病毒的作用，其中包括苦參、葉下珠、虎杖、垂盆草、白花蛇舌草、黃芩、蒲公英、半枝蓮、布渣葉、土茯苓、敗醬草等。臨床上可根據(jù)具體情況加以采用。

4.2 抗肝纖維化 肝纖維化是臨床不容忽視的問題，需很好加以解決?，F(xiàn)代藥理研究表明，具有抗纖維化的中藥有:活血化瘀的丹參、赤芍、桃仁、紅花、田七;補(bǔ)氣的黃芪;健脾滲濕的茯苓;補(bǔ)血的當(dāng)歸、枸杞;補(bǔ)腎的冬蟲夏草;疏肝的柴胡;利水的漢防己等。其他具有抗纖維化作用的中藥還有當(dāng)歸、川芎、三七、防己、姜黃、桃仁、紅景天、秋水仙等。

4.3 保肝降酶 轉(zhuǎn)氨酶升高是肝細(xì)胞炎癥的直接證據(jù)，臨床中藥配伍組方，以穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，減少或抑制因免疫損傷而引起的肝細(xì)胞壞死。其中有降酶作用的藥物有垂盆草、水飛薊、葉下珠、苦參、虎杖、五味子、敗醬草、芍藥、寄生、甘草、五味子。

4.4 調(diào)節(jié)免疫 許多中草藥對(duì)免疫有較好的調(diào)節(jié)作用，其中能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的有黃芪、人參、黨參、白術(shù)、白花蛇舌草、魚腥草、黃連、黃柏、黃芩、梔子等;能提高白細(xì)胞數(shù)量及促進(jìn)其吞噬功能者有靈芝、蘑菇、人參、黃芪、白術(shù)、甘草、金銀花、補(bǔ)骨脂、山芋肉、女貞子、生地、雞血藤、元參、益智仁、苡仁、紫河車等;能增加T淋巴細(xì)胞數(shù)量及提高其轉(zhuǎn)化率者有白木耳、黃芪、淫羊霍、五味子、茯苓、桑寄生、紅花、丹參、王不留、黃連、黃芩、蒲公英、地丁、水牛角、金銀花等;能促進(jìn)抗體形成或延長(zhǎng)其半衰期者有鱉甲、元參、天冬、麥冬、沙參。肉桂、仙茅、菟絲子、鎖陽(yáng)、黃精，人參等;能抑制抗體形成的有大棗、黃芪、甘草、大黃、桃仁、牛膝、生地、當(dāng)歸、川芎、紅花，丹參等［9］。

4.5 退黃 具有保肝降黃作用的中藥有茵陳、金錢草、水飛薊、大黃、熊膽、毛冬青、水芹、大黃、梔子、胡黃連等。

4.6 調(diào)整蛋白 藥物主要從直接補(bǔ)充白蛋白和改善肝臟的合成功能兩方面選擇。直接補(bǔ)充性的藥物有:紫河車、地龍、僵蠶、阿膠、鯉魚、龜甲、水牛角粉、三七粉等;改善合成作用的主要有:當(dāng)歸、黨參、黃芪、靈芝、枸杞子、女貞子、熟地黃、丹參、雞血藤、三棱、莪術(shù)、仙茅、巴戟天等。

5 民間驗(yàn)方

民間對(duì)于該病的治療也有較多的方法。

5.1 瓜蒂焙黃研末 將瓜蒂焙黃研末，每包0.1～1.5g，用時(shí)將一包分4～6份，于晨起空腹時(shí)每隔20～30min，從兩鼻孔各吸入一等份，每隔5～7天用1包，4包為1個(gè)療程。此法用治黃疸有效。

5.2 壯醫(yī)驗(yàn)方 采用壯藥“黃龍湯” (黃皮15g、龍葉15g、嗅藤15g、鬼草15g、地柏15g、決明20g、黃蔑20g、丹參15g)，煎水服每日1劑，療程3個(gè)月。同時(shí)配用壯藥舒肝散外敷肝區(qū)，隔日1次，每次外敷8小時(shí)，10次為l個(gè)療程，禁用其他一切藥品。

5.3 應(yīng)用驗(yàn)方加利尿劑 (螺內(nèi)酷和氫氯唾嗦)驗(yàn)方由黃蔑15g、砂仁5g、車前子 (要包煎)10g，活細(xì)魚一條組成?；钋漪~去腸留鱗，將車前子用紗布包好，連用黃蔑、砂仁放入卿魚肚內(nèi)水煎煮半小時(shí)后倒出煎液，再加水煮20分鐘倒出藥液與第一次煎液合并，分兩次服用，每日早晚喝。治療慢性乙型肝炎腹水。

5.4 復(fù)方新鮮中藥帖敷發(fā)泡 所有藥物均采自大別山新鮮藥材。主要藥物有巴戟天、金銀花、虎杖、露蜂房、蒜泥等13味。上藥搗泥狀、拌勻后，裝罐密封備用。敷貼方法取患者前臂內(nèi)側(cè)，沿手太陰肺經(jīng)，靠近大淵穴。治療前，患者洗凈手臂，取乒乓球大小約30g的藥泥貼敷，并以面積略大于藥泥的保鮮薄膜覆蓋，防止藥汁流出，再以敷料覆蓋，膠帶固定。數(shù)小時(shí)后，局部可起一較大水泡。24h后除去藥物，局部碘伏消毒，以無(wú)菌針頭刺破水泡，泡內(nèi)液體流盡，自然愈合。

5.5 山辣椒方 黎運(yùn)洪等選用山辣椒 (又名起泡草)全草搗爛敷于肝或脾區(qū)，面積5×5cm，厚約1.0cm，12小時(shí)后起泡，穿刺放液后涂以龍膽紫防感染，15天后可敷第2次，總有效率為94%。

6 研究前景

6.1 針灸治療 由于大部分治療藥物多經(jīng)肝、腎代謝，會(huì)加重肝腎的負(fù)擔(dān)或引起肝腎損害，而針灸療法不需經(jīng)過肝腎即可起到治療作用，且療效肯定，成為中醫(yī)藥診療肝病臨床研究的熱點(diǎn)。針灸治療肝炎方法較多，有針刺、艾灸、化膿灸、穴位注射、穴位敷貼、穴位拔罐、穴位照射、耳穴等。

6.2 高壓氧配合中醫(yī)辨證施治 高壓氧配合中醫(yī)辨證用藥治療慢性乙型肝炎在改善癥狀、肝功能和病毒標(biāo)志物方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

6.3 混血療法 將患者的靜脈血與抗乙肝免疫核糖核酸(抗-HB-IRNA)相混合進(jìn)行穴位注射，每周2次，每隔2天1次。分別按順序交替注射于三角肌、足三里、手三里、陽(yáng)陵泉、曲池、豐隆等雙側(cè)穴位，每次1對(duì)穴位，循環(huán)使用。

6.4 溫針灸治療 取穴:主穴為中脘、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)陽(yáng)陵泉。配穴為雙側(cè)曲池、合谷、三陰交。采用0.35 mm×50 mm毫針直刺30 mm～40 mm，得氣后施平補(bǔ)平瀉手法，留針30min～40 min，每隔10 min行針1次。取陳艾絨棗核大裹中脘、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)陽(yáng)陵泉(有腹水者加三陰交)針尾處點(diǎn)燃，依病情灸5壯～7壯，以知熱、局部皮膚潮紅為度。每日1次，15次為1個(gè)療程。

6.5 中藥保留灌腸 采用角黃湯 (由水牛角50g、大黃30g、白茅根30g)等比例配制，自動(dòng)煎藥包裝機(jī)統(tǒng)一煎制為150ml進(jìn)行保留灌腸治療，能有效改善臨床癥狀，恢復(fù)肝臟功能，減少并發(fā)癥，降低病死率，且價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，無(wú)明顯不良反應(yīng)，確為治療慢性重型肝炎的有效方法之一。

6.6 蜂針聯(lián)合辨證論治 治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型肝瘟，治以清利濕熱，涼血解毒。選用扶肝清毒湯，藥用:茵陳、金錢草、北沙參、黃芩、柴胡、郁金、赤芍、葉下珠、白術(shù)、五味子等藥。肝郁脾虛型，治以疏肝解郁，健脾和中。選用扶正養(yǎng)肝湯，藥用:北沙參、柴胡、茵陳、黃芪、茯苓、白術(shù)、布渣葉等。肝腎陰虛型，治以養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎。選用保肝養(yǎng)陰湯，藥用:麥冬、枸杞子、布渣葉、郁金、白芍、北沙參、當(dāng)歸、生地、陳皮、虎杖、五味子。脾腎陽(yáng)虛型，治以健脾益氣，溫腎扶陽(yáng)。采用溫陽(yáng)保肝湯，藥用:肉桂、干姜、小茴香、白術(shù)、山藥、茯苓、澤瀉、布渣葉、五味子等。瘀血阻絡(luò)型，治以活血通絡(luò)，方選化瘀扶肝湯藥用:制鱉甲、葉下珠、郁金、丹參、黃芪、香櫞、枳殼、益母草、薏苡仁。以上各證型方藥均為每日1劑，水煎服，1日2次。蜂針治療是采用主穴加配穴辨證治療，具體如下:主穴:肝俞、期門、脾俞、章門、大椎、至陽(yáng)、膻中。配穴:濕熱蘊(yùn)結(jié)者加陰陵泉、三陰交;肝郁脾虛加陽(yáng)陵泉、行間、足三里;肝腎陰虛加腎俞、關(guān)元、中脘;脾腎陽(yáng)虛加腎俞、命門、足三里;瘀血阻絡(luò)加氣海、膈俞、大腸俞。

6.7 耳穴壓豆療法 取角窩三點(diǎn)，耳背三點(diǎn)，用王不留行子貼壓治療肝瘟。

6.8 穴位紅外線照射療法 采用肝病治療儀照射肝俞治療肝著，或選用炎癥治療儀照射肝俞、足三里等穴治療本病，對(duì)患者有益。

中醫(yī)藥診治慢性乙肝任重而道遠(yuǎn)，需要肝病科醫(yī)生持之以恒地不懈努力。中國(guó)地域遼闊，南北差異性大，用藥應(yīng)遵循:“因時(shí)因地因人制宜”，不可機(jī)械照搬。筆者建議從事中西醫(yī)結(jié)合肝病診療研究的同道，每年選一地集結(jié)，共同探討提高臨床診療肝病的方法、技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。

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