糖尿病下肢血管病病證結(jié)合診療思路與方法*

黃 靜，倪 青

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

糖尿病下肢血管病變(LEADDP)是糖尿病的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘和死亡的主要原因之一。研究表明[1]，糖尿病患者下肢截肢率比正常人高5～15倍，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。1999年對(duì)北京地區(qū)40歲以上發(fā)病、病程超過(guò)5年的糖尿病患者的研究顯示，臨床檢查下肢血管異常者占24.4%，超聲多普勒檢查未發(fā)現(xiàn)病變者僅占9.2%，絕大多數(shù)患有不同程度的病變。目前西醫(yī)治療主要是控制血糖、改善微循環(huán)、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及介入治療，而由于技術(shù)條件及材料、手術(shù)禁忌癥的限制，尚存在諸多無(wú)法解決的問(wèn)題[2，3]。中醫(yī)藥治療善于從患者整體調(diào)節(jié)，突出未病先防、發(fā)揮個(gè)體化診療優(yōu)勢(shì)，而病證結(jié)合為中西醫(yī)結(jié)合研究和治療帶來(lái)了新的契機(jī)。通過(guò)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病的中醫(yī)癥狀學(xué)、證候?qū)W、證和檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性研究，探索病證結(jié)合的思路與方法[4，5]。

1 LEADDP“病”與“證”的認(rèn)識(shí)

LEADDP是外周血管病變之一，嚴(yán)重者可致壞疽，還是心血管事件發(fā)生的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，病變廣泛累及下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈，以膝關(guān)節(jié)以下的脛、腓動(dòng)脈及其分支，多部位、節(jié)段性狹窄或阻塞為主，與非糖尿病患者下肢血管病變相一致，均由動(dòng)脈硬化引起，但是在高血糖狀態(tài)下病變進(jìn)展明顯加快。

古代文獻(xiàn)尚無(wú)LEADDP這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)將其歸于中醫(yī)學(xué)“消渴病”、“筋疽”、“脫疽”、“脈痹”、“痛痹”、“血痹”等范疇。隋·《諸病源候論》提及消渴是引起癰疽的原因:“消渴者，其病變多發(fā)癰疽”;宋·《圣濟(jì)總錄》中亦有關(guān)于消渴和下肢病變的描述，如“四肢疼痛”，“能食而消渴者必發(fā)腦疽、背疽”。糖尿病LEADDP者早期多表現(xiàn)為肢體疼痛，血糖控制不佳者可導(dǎo)致壞疽。元·《丹溪心法》云:“脫疽生于足指之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑枝干，未發(fā)疽之先煩躁發(fā)熱頗類消渴，日久始發(fā)此患?！绷_天益《衛(wèi)生寶鑒》曰:“消渴病人足發(fā)惡瘡，至死不救?！泵鳌り悓?shí)功《外科正宗》中曰:“未瘡先渴，喜冷無(wú)度，昏睡舌干，小便頻數(shù)……已成為瘡形枯癟，肉黑皮焦，痛如九割，毒傳足趾者?！笨梢?jiàn)，古代醫(yī)家很早就認(rèn)識(shí)到糖尿病可并發(fā)肢體血管病變，進(jìn)而發(fā)展為糖尿病肢端壞疽。

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)[6～8]

糖尿病的病因復(fù)雜，稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等終致肺、脾、腎功能失調(diào)，而發(fā)生消渴。

1.1.1 早期 消渴病日久，臟腑虛弱，營(yíng)衛(wèi)不足，肢體皮膚失養(yǎng)，麻木不仁，氣陰兩虛，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行不暢而致瘀;陰虛津虧液少，不能充盈血府，血行澀滯不暢，亦可致瘀，這一時(shí)期可見(jiàn)氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻諸癥。

1.1.2 中期 氣陰兩虛日久，肝腎陰虛，相火上亢;瘀血阻絡(luò)日久，脈絡(luò)不通，郁久化熱，熱邪蘊(yùn)久而成毒，熱毒阻滯脈絡(luò)，“熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，這時(shí)可見(jiàn)肢體疼痛、膚色改變，甚至破潰;另一方面，內(nèi)熱煉津?yàn)樘担叼龌ソY(jié)，滯于血管，甚則出現(xiàn)血管閉塞，正如《丹溪心法》所言“痰挾瘀血，遂成窠囊?！笨梢哉J(rèn)為窠囊與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的動(dòng)脈粥樣斑塊類似，痰瘀是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展加重的原因，這一時(shí)期標(biāo)志著疾病的進(jìn)展。

1.1.3 晚期 陰虛久之，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不達(dá)四末或陽(yáng)虛寒凝，脈絡(luò)瘀阻更甚，加重血管閉塞或延緩傷口愈合;另外，熱毒與痰瘀、濕熱交蒸于體內(nèi)，氣血陰陽(yáng)平衡遭到破壞，肢體破潰進(jìn)一步加重或進(jìn)展迅速。

1.2 證候變化規(guī)律研究

LEADDP中醫(yī)證候研究存在一些問(wèn)題，如分型成多樣性、證候名稱不統(tǒng)一等，但以虛實(shí)夾雜證為主。從文獻(xiàn)資料可見(jiàn)，本虛有氣陰兩虛、陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛等證，標(biāo)實(shí)有瘀阻、痰瘀、熱毒、濕濁等實(shí)證。

陳淑長(zhǎng)認(rèn)為，糖尿病下肢血管病變的發(fā)展過(guò)程分為4個(gè)階段，存在一個(gè)由表及里、由淺入深、由輕到重的過(guò)程，首先是氣陰兩虛、皮膚失養(yǎng)證，表現(xiàn)為肢體乏力、易疲勞;繼而是氣虛血瘀、脈絡(luò)阻滯證，以肢體麻木、疼痛為主癥，足部感覺(jué)遲鈍或喪失;進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)陰虛血瘀、脈阻陰瘍證，以皮膚潰瘍或干性壞死為主癥，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，最終形成濕熱瘀阻、脈閉筋骨毒腐證，以下肢或足部潰破見(jiàn)稠膿為主癥。李振中[9]等將本病分為陰虛燥熱型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型3種證型。林蘭將本病分為瘀血阻絡(luò)型、陰虛毒盛型、陽(yáng)虛血瘀型、氣陰兩虛型4型。錢(qián)秋海等[10]將本病分為氣陰兩虛、瘀血阻脈型、陽(yáng)氣虛弱、寒凝血瘀型4型。戚氏根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中《中藥新藥治療消渴的臨床研究指導(dǎo)原則》分型標(biāo)準(zhǔn)，分為陰虛熱盛、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型、血瘀脈絡(luò)型、濕熱困脾型5型。

近幾年很多醫(yī)家就糖尿病下肢血管病變的證候分布、證候變化規(guī)律進(jìn)行研究。趙丹陽(yáng)通過(guò)回顧性病例分析認(rèn)為，早期病變以氣陰兩虛兼有血瘀、氣陰兩虛、氣滯血瘀多見(jiàn)，中期病變以氣陰兩虛兼有血瘀、氣陰兩虛兼有燥熱多見(jiàn)，隨著病情進(jìn)展，重度病變以氣陰兩虛兼有血瘀、陰陽(yáng)兩虛兼有血瘀多見(jiàn)[12]。溫智峰[13]對(duì)糖尿病下肢血管病變程度與中醫(yī)證型對(duì)照發(fā)現(xiàn)，早期病變屬于陰虛熱盛型、氣陰兩虛型，中晚期病變屬于肝腎陰虛型、痰瘀阻絡(luò)型，肝腎陰虛型、痰瘀阻絡(luò)型明顯重于陰虛熱盛型及氣陰兩虛型，提示這與中醫(yī)學(xué)對(duì)該病發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)相一致。分期辨證治療有利于疾病早期診斷治療，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)，明確病情的輕重程度之后更有利于了解發(fā)展規(guī)律，辨證施治。

學(xué)者們還從微觀世界尋找更多證候變化規(guī)律的依據(jù)，研究LEADDP最常見(jiàn)的證型氣陰兩虛挾瘀證與細(xì)胞免疫狀態(tài)的研究顯示，患者存在不同的T淋巴細(xì)胞分化及分泌細(xì)胞因子的改變，并隨者疾病的發(fā)展，細(xì)胞免疫紊亂狀態(tài)加重[14]。測(cè)定患者下肢動(dòng)脈中-內(nèi)膜的厚度(IMT)、下肢血管粥樣斑塊厚度以及ABI研究下肢血管病變與中醫(yī)分型的關(guān)系顯示無(wú)論是IMT、粥樣斑塊形成和ABI的改變，均以血瘀脈絡(luò)型最為顯著，其次為濕熱困脾型，相比之下，陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛型較輕。查足趾末端光電容積描記(PPG)對(duì)下肢血管功能與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析顯示PPG的嚴(yán)重程度以血瘀脈絡(luò)型最為顯著，其次為濕熱困脾型和陰陽(yáng)兩虛型。證實(shí)在瘀血、痰濁阻滯階段LEADDP病情相對(duì)較重。這可能與該型多為疾病的后期，“久病必瘀”、“久病人絡(luò)”有關(guān)[15，16]。將辨證分型與微觀檢查手段相結(jié)合進(jìn)行探討，并反過(guò)來(lái)通過(guò)檢測(cè)指標(biāo)提示所屬證型，指導(dǎo)辨證，有利于病癥結(jié)合研究的發(fā)展。

2 LEADDP 診斷

LEADDP發(fā)病進(jìn)程與脂代謝紊亂、血液流變學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、尿微量白蛋白、血尿酸水平等密切相關(guān)[2，17]。此外，患者年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，血糖控制情況、高血壓、已經(jīng)存在的糖尿病腎病、糖病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等以及冠心病和腦血管病變都是糖尿病下肢血管病變的危險(xiǎn)因素[18]。

在2型DM確診時(shí)，8%-10%的患者已有明顯的下肢血管病變。目前臨床上評(píng)價(jià)糖尿病下肢血管病變的方法主要有:間歇性跛行、靜息痛等病史、足部動(dòng)脈搏動(dòng)檢查、踝-肱指數(shù)(ABI)、經(jīng)皮氧分壓檢查、彩色多普勒超聲檢查、CT血管成像、MR血管成像、數(shù)字減影血管造影等[19]。血管造影是診斷四肢血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但價(jià)格昂有創(chuàng)傷性、不宜重復(fù)檢查和長(zhǎng)期追蹤觀察。彩色超聲多普勒檢查以方便、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用，其檢查陽(yáng)性率明顯高于臨床檢查能為早期診斷下肢血管病變提供了參考[20，21]。ABI是下肢血管病變的一種方便可行和可靠的檢測(cè)指標(biāo)。

3 病證結(jié)合與臨床治療

對(duì)于LEADDP的治療西醫(yī)治療方法有限，中醫(yī)藥在防治方面有獨(dú)特的地位和優(yōu)勢(shì)。

3.1 西醫(yī)基礎(chǔ)治療與辨證論治相結(jié)合

根據(jù)下肢血管病變的臨床分型、血管缺血狹窄分級(jí)，采取基礎(chǔ)治療以維持正常血糖，糾正并發(fā)癥及合并癥，內(nèi)科治療以改善肢體血液循環(huán)及血液高凝狀態(tài)，必要時(shí)外科治療重建血管側(cè)支循環(huán)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合辨證論治的治療方法，如益氣養(yǎng)陰、活血化瘀等，如觀察中藥綜合治療老年糖尿病足的下肢血管病變，采用糖尿病的教育、運(yùn)動(dòng)療法、飲食控制、降糖藥物治療為基礎(chǔ)，加入中藥湯劑內(nèi)服及熏洗，氣虛血瘀者補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)，痰瘀痹阻者活血化痰通絡(luò)，外用活血止痛散熏洗，明顯改善肢體疼痛等癥狀，其療效優(yōu)于單純西藥治療[22]，是目前較常見(jiàn)的病證結(jié)合方法。

3.2 理化指標(biāo)與專病專方相結(jié)合

據(jù)大量文獻(xiàn)及臨床觀察，采用理化指標(biāo)與專病專方結(jié)合的模式簡(jiǎn)單易行，有一定成效。祝氏降糖生脈方加味[23]治療氣陰兩虛兼血瘀型LEADDP，可增加患者下肢血管搏動(dòng)指數(shù)、降低阻力指數(shù);王氏[24]研究糖敏康顆粒治療氣陰兩虛兼血瘀證病患，提高臨床綜合療效，且通過(guò)擴(kuò)張患者足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑，增加足背動(dòng)脈血管的血流量，提高ABI比值，達(dá)到改善下肢遠(yuǎn)端組織血液循環(huán)的作用;歸龍丸方[25，26]治療陽(yáng)虛寒凝、瘀阻絡(luò)脈型LEADDP，溫陽(yáng)養(yǎng)血活血通絡(luò)，彩色多普勒檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，可使足背動(dòng)脈的管徑增寬，血流峰時(shí)速度減慢，血流量增加;研究顯示，中成藥消癥通痹膠囊、獨(dú)活寄生湯可改善血管腔狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化、血流量及速度[27，28]。均體現(xiàn)專病專方與理化指標(biāo)相結(jié)合的方法，既不脫離中醫(yī)基礎(chǔ)理論又通過(guò)現(xiàn)代檢查手段驗(yàn)證中藥療效。

3.3 藥理研究與單味中藥相結(jié)合

單味藥的現(xiàn)代研究給LEADDP的病證結(jié)合治療提供了新的思路和方法，水蛭素是凝血酶特效抑制劑，具有抗凝作用，還可抑制血小板的聚集，從而對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化;水蛭地龍注射液可增加血流量、改善血管和神經(jīng)功能，對(duì)ABI的改善優(yōu)于單純西藥治療[29，30]。丹參可改善血液流變學(xué)，并通過(guò)抑制血清CRP，IL-6等炎癥因子達(dá)到治療目的，采用病證結(jié)合治療，丹參注射液聯(lián)合前列腺素 E1治療可發(fā)揮協(xié)同作用，改善足背動(dòng)脈血流、ABI，清除炎癥因子[31，32]。還用對(duì)川芎嗪、地龍、苦碟子、黃芪、路路通等研究很多，在臨床應(yīng)用中，通過(guò)對(duì)單味中藥的藥理研究結(jié)果知道臨床用藥，開(kāi)辟了病證結(jié)合的新思路。

4 病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)

目前，中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)，一方面是延用傳統(tǒng)中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)方法，醫(yī)生根據(jù)四診獲得的信息，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷臨床療效，側(cè)重于患者的痛苦與不適，注重醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，主觀性強(qiáng)，可信性較差;另一方面，照搬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)衡量中醫(yī)藥的療效，并以此來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥臨床的有效性和科學(xué)性，忽視了中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，忽略了與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病有同等重要的意義。因此，研究并完善糖尿病下肢血管病變的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)已成為當(dāng)前最為迫切的任務(wù)之一。

病證結(jié)合的診療模式是中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)選擇受試對(duì)象的一種重要模式，也是為了達(dá)到確切評(píng)價(jià)干預(yù)措施治療效能而建立的假說(shuō)。在病證結(jié)合的模式下，下肢血管病變的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)應(yīng)在“金標(biāo)準(zhǔn)”的基礎(chǔ)上，進(jìn)行病和中醫(yī)各證的分析并進(jìn)行客觀的療效評(píng)價(jià)。一方面借鑒西醫(yī)的療效評(píng)價(jià)體系，如截肢率、病死率、介入治療再狹窄率等流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)方面的評(píng)價(jià);另一方面更應(yīng)注重體現(xiàn)中醫(yī)藥自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，建立包括證候評(píng)價(jià)量表、生活質(zhì)量等在內(nèi)的綜合臨床療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，如根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn);采用尼莫地平法制定的中醫(yī)綜合證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，采用陳可冀《血瘀證量化評(píng)分表及血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[33]等;生存質(zhì)量量表如針對(duì)I型糖尿病的糖尿病生存質(zhì)量量表(DQOL)、測(cè)評(píng)糖尿病患者經(jīng)過(guò)臨床治療后健康狀態(tài)的縱向改變的DIMS表，或者自行研制的的專用量表等。

病證結(jié)合研究可以通過(guò)病證結(jié)合方證對(duì)應(yīng)、方證次對(duì)應(yīng)、常規(guī)西藥3種治療方式干預(yù)，然后評(píng)價(jià)3種治療方案的中醫(yī)療效、生活質(zhì)量及與相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性和疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，構(gòu)建高效和可信的評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)中醫(yī)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

5 小結(jié)

近年來(lái)的病證結(jié)合治療研究頗多，發(fā)展迅速，研究者們應(yīng)用先進(jìn)微觀檢測(cè)手段，發(fā)揮中醫(yī)早期治療的優(yōu)勢(shì)，延緩疾病進(jìn)展;根據(jù)疾病的不同時(shí)期，分期論治;結(jié)合中藥的藥理作用辨病辨證論治等，逐漸形成了較為系統(tǒng)的病證結(jié)合思路和方法，找到了中西醫(yī)結(jié)合治療下肢血管病變的最佳診療模式，體現(xiàn)了中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。但是，LEADDP發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，病證結(jié)合的療效評(píng)價(jià)方法有待進(jìn)一步完善，病證結(jié)合的道路任重而道遠(yuǎn)。

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