62例重癥肌無力胸腺切除術(shù)后危象的搶救及護(hù)理

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000

62例重癥肌無力胸腺切除術(shù)后危象的搶救及護(hù)理

曾梅英

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000

目的探討分析重癥肌無力行胸腺切除術(shù)后危象的搶救措施與護(hù)理方法。方法對(duì)我科行胸腺切除術(shù)的62例重癥肌無力患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果所有患者胸腺切除術(shù)都獲得成功，無一例死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率為22.58%，重復(fù)插管率為8.06%。結(jié)論重癥肌無力患者行胸腺切除術(shù)之后容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，須實(shí)施綜合護(hù)理措施及加強(qiáng)圍術(shù)期的呼吸道管理，才能有效預(yù)防術(shù)后危險(xiǎn)的發(fā)生。

重癥肌無力；胸腺切除；護(hù)理；呼吸道管理

重癥肌無力(MG)是指由乙酰堿受體抗體介導(dǎo)的，針對(duì)神經(jīng)肌肉接頭處突出觸后膜上乙酰膽堿受體影響了神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)而導(dǎo)致肌肉無力的一種自身免疫性疾病[1]。對(duì)重癥肌無力患者進(jìn)行胸腺切除是治療的常用方法，這種方法的有效率一般為81%～91.5%，但是手術(shù)后容易引發(fā)并發(fā)癥[2]。本文對(duì)我院62例行胸腺切除術(shù)的重癥肌無力患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2009年6月至2013年1月共收治重癥肌無力患者62例，均行胸腺切除手術(shù)，其中男性40例，女性22例；年齡13～74歲，平均年齡(44.2±6.1)歲；病程1個(gè)月至16年，平均年齡11.4個(gè)月；Osserman分型：眼肌型3例，輕度全身型5例，中度全身性30例，重度全身型24例；病例診斷結(jié)果：胸腺瘤15例，胸腺增生21例，合并甲亢1例，室間隔缺損2例，高血壓10例，竇性心動(dòng)過緩1例，未見異常12例。所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、骨骼肌受累程度、肌電圖及抗膽堿酯酶藥物等檢查進(jìn)行診斷，并經(jīng)胸部CT以及X線胸片了解患者的胸腺與縱膈情況。

1.2 治療方法

1.2.1 治療方法 囑患者戒煙，對(duì)呼吸道感染進(jìn)行控制，并指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、平臥位咳嗽與咳痰的練習(xí)。如果患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、痰液分泌增加、無力排痰、說話不清等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行藥物治療與心電監(jiān)護(hù)。如癥狀嚴(yán)重者應(yīng)立即對(duì)患者經(jīng)口氣管插管，以呼吸機(jī)輔助呼吸。在插管過程中要對(duì)患者的心跳與呼吸變化進(jìn)行密切關(guān)注，插管后外接呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.2 護(hù)理方法 ①呼吸道護(hù)理 術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期檢查呼吸機(jī)各個(gè)連接部位，確保沒有阻塞或漏氣，根據(jù)患者的病情調(diào)整適合的模式。對(duì)患者及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)應(yīng)注意方法，吸痰管要盡量插深，避免反復(fù)提拉，吸痰前加大吸氧濃度。加強(qiáng)呼吸道的濕化，并且采取積極措施預(yù)防肺部及呼吸道感染，嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，定期對(duì)病室進(jìn)行消毒，保持空氣新鮮。在對(duì)患者進(jìn)行吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，對(duì)氣管切口定時(shí)消毒。密切管患者的生命體征變化，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生，并協(xié)助處理。②心理護(hù)理 患者在發(fā)生危象時(shí)，會(huì)出現(xiàn)恐懼、害怕等心理，此時(shí)應(yīng)針對(duì)患者的心理特點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。氣管切開以及機(jī)械通氣給病人帶來的刺激比較大，呼吸困難的患者往往會(huì)有緊張感以及瀕死感，這就要求責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致、耐心的講解及安慰工作，向患者講明疾病的特點(diǎn)，治療的方法以及注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，以降低患者的焦慮、恐懼情緒，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者對(duì)搶救治療能夠積極配合。③飲食護(hù)理 患者術(shù)后由于吞咽困難不能開口進(jìn)食，因此應(yīng)經(jīng)胃管進(jìn)行藥物與營(yíng)養(yǎng)供給?；颊叩氖澄飸?yīng)以高蛋白、高熱量、高維生素為主，避免辛辣刺激行食物。保持患者口腔的清潔，定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，一日兩次。在患者吞咽動(dòng)作恢復(fù)后，可拔除胃管，給予半流質(zhì)食物，并逐步過渡到正常。④皮膚護(hù)理 患者由于病情原因無法自行翻身，因此皮膚容易受壓、被污染以至產(chǎn)生褥瘡。護(hù)理人員應(yīng)給患者使用氣墊床，并定時(shí)協(xié)助患者翻身，左右側(cè)臥位交替使用，及時(shí)更換患者的衣褲、床單等，對(duì)患者做好大小便護(hù)理，保持患者皮膚清潔干燥。⑤康復(fù)護(hù)理 患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行肢體按摩，保持適中力度，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行活動(dòng)并早日下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

62例患者中行低位胸骨正中切口手術(shù)45例，胸腔鏡手術(shù)17例。所有患者的胸腺切除術(shù)都獲得成功，無一例死亡?；颊咝g(shù)后均以呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸輔助?；颊叩陌喂軙r(shí)間≤6小時(shí)4例，6～12小時(shí)27例，12～24小時(shí)24例，24～48小時(shí)5例，>48小時(shí)2例。患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張2例，肌無力危象7例，混合型危象2例，膽堿能危象3例，并發(fā)癥的發(fā)生率為22.58%(14/62)。對(duì)出現(xiàn)危象的患者以呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸輔助。有4例患者進(jìn)行2次插管，1例患者進(jìn)行三次插管，重復(fù)插管率為8.06%(5/62)。

3 討論

根據(jù)相關(guān)資料，對(duì)重癥肌無力患者實(shí)施保守治療的有效率僅為36%，而實(shí)施胸腺切除術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)的效果以及安全造成嚴(yán)重影響[3]。本組患者中所有患者的胸腺切除術(shù)都獲得成功，無一例死亡。經(jīng)綜合護(hù)理措施及加強(qiáng)圍術(shù)期的呼吸道管理，并發(fā)癥的發(fā)生率為22.58%，重復(fù)插管率8.06%，可見治療效果明顯優(yōu)于保守治療的效果。

患者術(shù)前進(jìn)行戒煙并進(jìn)行呼吸道感染控制，能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前進(jìn)行胃管留置有利于及時(shí)排除胃部的積氣、積液，有利于避免通氣不足引起的肺不張，降低對(duì)患者心肺功能對(duì)不良影響，還能有效避免因?yàn)槲覆績(jī)?nèi)容物反流進(jìn)氣管導(dǎo)致患者窒息。實(shí)施胸腺切除術(shù)后患者生活自理能力較差，會(huì)使患者對(duì)手術(shù)的效果產(chǎn)生質(zhì)疑，影響治療效果。對(duì)此，護(hù)士在手術(shù)前就要與患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除顧慮。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清理呼吸的分泌物使之保持通暢，并且嚴(yán)密觀察患者的情況變化，定時(shí)對(duì)患者翻身、拍背，避免肺部感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者中所有患者的胸腺切除術(shù)均獲得成功，均提示加強(qiáng)對(duì)患者的綜合護(hù)理干預(yù)，能夠保證手術(shù)安全，并有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]陳秀，王道喜，李耀奇，等. 82例重癥肌無力胸腺切除患者圍手術(shù)期管理[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志. 2011.9(25):909-910.

[2]黃聞玲.重癥肌無力患者術(shù)后危象的搶救與處理[J].醫(yī)藥論壇雜志. 2011.32.(6)：182-183.

[3]王志農(nóng)，何斌，徐志云，等. 重癥肌無力行胸腺切除術(shù)后危象的防治(附98例分析)[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào). 2003.24(11):1175-1176.

R746.1

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1007-8517(2014)14-0098-01

2014.05.19)