外傷性肝破裂98例診治體會(huì)

吉林省榆樹市中醫(yī)院普外科，吉林 榆樹 130400

外傷性肝破裂98例診治體會(huì)

姜中寶

吉林省榆樹市中醫(yī)院普外科，吉林 榆樹 130400

目的探討外傷性肝破裂的診斷和治療方法。方法回顧性分析98例肝破裂病例資料。其中閉合性損傷85例，開放性損傷13例。經(jīng)手術(shù)治療95例，保守治療3例。結(jié)果治愈96例，死亡2例，治愈率97.9%。死亡原因?yàn)槭а孕菘瞬豢赡?，多臟器功能衰竭。其中閉合性損傷有75例的腹穿結(jié)果是陽性。結(jié)論對(duì)于外傷性肝破裂及時(shí)明確診斷，合理的手術(shù)方案是治療的關(guān)鍵。腹穿是閉合性腹部損傷最簡(jiǎn)單有效的診斷方法。

外傷性肝破裂；診斷；治療

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，肝外傷的發(fā)生率在腹部外傷的剖腹術(shù)中所占比率逐漸增加，約20%左右，甚至更高。因而，嚴(yán)重肝外傷死亡率亦在增加。所以，對(duì)于肝外傷的診斷及治療顯得尤為重要，最大限度的降低肝外傷的死亡率，是我們醫(yī)務(wù)人員研究的重點(diǎn)。

1 臨床資料

隨機(jī)選取我院2000年10月至2011年10月期間收治的98例肝外傷患者為研究對(duì)象。其中，男性78例，女性20例。平均年齡41歲。致傷原因：車禍傷居多，其次是毆打致傷，重物砸傷，銳器傷。開放性損傷13例，閉合性損傷85例。肝臟損傷多合并其它臟器損傷包括肋骨骨折，顱腦創(chuàng)傷，腎挫裂傷，胰腺損傷，腹膜后血腫等。

2 方法

2.1 診斷方法 98例患者中有80例行診斷性腹穿，71例呈陽性結(jié)果，未作腹穿的患者是因?yàn)樵缙谛屑痹\CT或腹部超聲已診斷。

2.2 治療方法 保守治療：本組有3例患者采用保守治療，均為閉合性損傷，理化檢查證實(shí)為肝挫傷較輕。預(yù)計(jì)失血量在500ml以內(nèi)，各項(xiàng)生命體征均提示病情平穩(wěn)，給予保守治療，住院10天后出院，出院時(shí)腹部癥狀已不明顯。手術(shù)治療：本組95例患者采用治療手術(shù)，單純性肝修補(bǔ)67例，均為Ⅰ、Ⅱ損傷，裂口小于8cm，深度小于3cm，出血緩慢有的已停止，采用水平褥式加間斷縫合肝破裂裂口。嚴(yán)重肝外傷28例，其中有合并其他臟器損傷的，清創(chuàng)術(shù)23例，術(shù)中見肝嚴(yán)重肝臟裂傷，肝周填塞止血加選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎5例。

3 結(jié)果

本組病例治愈96例，死亡2例，治愈率為97.9%。死亡率2.1%。其中2例死于失血性休克不可逆，并發(fā)多器官功能衰竭。保守治療3例，均痊愈。

4 討論

肝破裂約占腹部損傷的15%～20%，肝臟血運(yùn)豐富，易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎[1]。及時(shí)準(zhǔn)確診斷是肝破裂診治的首要環(huán)節(jié)。右側(cè)胸腹部外傷史，查體右上腹部壓痛及反跳痛陽性，首先考慮肝損傷的可能，早期診斷性腹穿多能確診，從而立即行剖腹探查術(shù)。或應(yīng)直接行CT掃描或腹部超聲檢查，這樣能讓醫(yī)生及時(shí)全面了解肝臟損傷的程度，為手術(shù)方式選擇，術(shù)后治療等提供了可靠的依據(jù)[2]。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)休克并進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，考慮腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂可能性大時(shí)，應(yīng)立即邊抗休克邊迅速手術(shù)治療，不能因?yàn)橥晟茩z查而延長救治時(shí)間。

正確判斷病情是治療成敗的重要環(huán)節(jié)。既往的觀點(diǎn)是肝破裂一旦確定即應(yīng)立即手術(shù)處理，但近20年國內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)在手術(shù)時(shí)50%～86%的患者肝損傷已不再出血[2]。所以肝損傷的保守治療亦逐漸被臨床醫(yī)生重視及采用，但保守治療要求一定要慎重，總結(jié)如下：①入院時(shí)神清語明，血壓、脈搏及心率平穩(wěn)，無腹膜炎體征，未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷，可暫行保守治療。②實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)輸血后貧血癥狀消失。

對(duì)于重度休克或合并其他重要臟器損傷患者，手術(shù)方案的制定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。肝單純裂傷，深度小于2cm者，可做單純縫合修補(bǔ)；對(duì)肝實(shí)質(zhì)大而深的裂傷，應(yīng)暫時(shí)阻斷第一肝門，在直視下去除失活肝組織，結(jié)扎肝創(chuàng)面上斷裂的血管和膽管，徹底止血后縫合靠攏，縫合中有死腔可用明膠海綿和大網(wǎng)膜覆蓋，以減少術(shù)后繼發(fā)性血腫、膽漏、感染等并發(fā)癥；紗布填塞現(xiàn)被公認(rèn)為嚴(yán)重肝破裂處理的一項(xiàng)緊急救治措施[3]。其中15例重度肝裂傷得到滿意療效。術(shù)后1周開始逐日將紗布條拔出，3～4d內(nèi)全部拔除。

組肝損傷外有復(fù)合傷達(dá)38例(38.7%)。復(fù)合傷的處理是救治成功重要補(bǔ)充。表明肝外傷往往都合并其他臟器損傷，完整的病史、查體、完善的理化檢查是搶救復(fù)合傷患者的關(guān)鍵，因而復(fù)合傷的診斷和及時(shí)處理重要性就不言而喻了。

綜上所述，急性肝損傷患者，病情急驟而復(fù)雜，合并傷多，死亡率高，所以患者入院后，立即積極抗休克的同時(shí)，迅速診斷，合理的手術(shù)方式，及時(shí)處理合并傷，是提高治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵。

[1]吳孟超.肝臟外科學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：502-503.

[2]黎沾良.腹部創(chuàng)傷處理的進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19：133-134.

[3]竇科峰，王德盛.肝臟手術(shù)中止血方法的新進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25：62-64.

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2013.11.15)