成年女性骨健康管理研究進(jìn)展

牛鑫鑫，任園春

隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。骨折，尤其是髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥主要并發(fā)癥之一，致殘致死率高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2008年10月國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)與中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)共同發(fā)布的《骨質(zhì)疏松防治中國(guó)白皮書(shū)》中指出，骨質(zhì)疏松癥作為一種慢性病，已成為世界共同面對(duì)的問(wèn)題。中國(guó)50歲以上人群中至少有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，2.1億人為低骨量，女性的發(fā)病率為1/3，男性的發(fā)病率為1/5。調(diào)查顯示，女性因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的原發(fā)性髖部骨折嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，12個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)26.4%[1]。因此女性骨健康問(wèn)題尤應(yīng)引起人們的重視。

1 骨健康及健康管理

1.1 骨健康

發(fā)育學(xué)上的骨健康是指骨的發(fā)育、形態(tài)以及功能的正常；生理學(xué)上的骨健康是指骨的營(yíng)養(yǎng)、代謝以及骨量正常[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者將骨含量隨著年齡的增長(zhǎng)分為6個(gè)時(shí)期，對(duì)于成年女性，40歲進(jìn)入骨量丟失前期，絕經(jīng)后進(jìn)入骨量快速丟失期。

1.2 健康管理

健康管理是基于個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的個(gè)性化健康事務(wù)管理服務(wù)，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息數(shù)字化管理技術(shù)模式上的，從生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)的角度，實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)人進(jìn)行全面的健康保障服務(wù)。20世紀(jì)70年代，健康管理在西方國(guó)家伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療模式的發(fā)展而快速發(fā)展。我國(guó)近十多年來(lái)的實(shí)踐表明，健康管理能有效改善亞健康人群不良的生活習(xí)慣，提高冠心病、高血壓等慢病患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

2 骨健康影響因素

骨質(zhì)疏松癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，以前者最為常見(jiàn)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要發(fā)病原因是遺傳[3]，人體約50%的峰值骨量是由遺傳因素決定的。另外，骨密度與年齡和絕經(jīng)年限呈負(fù)相關(guān)。雌激素、降鈣素缺乏以及甲狀旁腺素增加都會(huì)促進(jìn)骨質(zhì)的吸收，維生素D的缺乏降低小腸對(duì)鈣的吸收，最終都造成骨量減少。關(guān)于蛋白質(zhì)與骨量的關(guān)系，國(guó)外學(xué)者報(bào)道蛋白質(zhì)攝入量與骨密度呈正相關(guān)[4]，但國(guó)內(nèi)學(xué)者則發(fā)現(xiàn)低的蛋白攝入量增加骨量的丟失，但高的蛋白攝入也是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素之一。此外，肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力作用于骨骼，可刺激增加骨量[5]；不良的生活方式如吸煙、大量飲酒也可使成年女性骨密度下降。

3 骨健康管理干預(yù)手段

依照健康管理的基本步驟，第一步開(kāi)展健康狀況監(jiān)測(cè)和信息收集；第二步健康評(píng)價(jià)；第三步健康改善和促進(jìn)。廖靜等對(duì)20歲以上骨質(zhì)疏松高危人群采用健康教育和生活方式為主的健康管理干預(yù)1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能有效提高其骨密度[6]。目前尚未看到嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匾罁?jù)成年女性骨健康管理流程實(shí)施相應(yīng)服務(wù)的報(bào)道，已有的研究多借助健康教育、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)及有關(guān)生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)，下面分別加以論述。

3.1 健康教育及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

健康教育即通過(guò)信息傳播以及行為的干預(yù)，幫助個(gè)人或者群體掌握相關(guān)的衛(wèi)生保健知識(shí)，樹(shù)立健康的觀念，自愿采納有利于其自身健康行為和生活方式的教育活動(dòng)的過(guò)程。研究顯示，健康教育是預(yù)防原發(fā)性骨質(zhì)疏松最有效、也是最經(jīng)濟(jì)的方法。健康教育涉及合理膳食、運(yùn)動(dòng)預(yù)防等。教育方式有舉辦講座、電視等媒體宣傳。研究發(fā)現(xiàn)，健康教育能提高圍絕經(jīng)女性跟骨骨密度及生活質(zhì)量[7]。營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的健康教育可提高絕經(jīng)后女性鈣的攝入量，顯著減少骨量的丟失[8]。健康教育可以提高骨質(zhì)疏松患者腰椎、髖部等部位的骨密度，顯著改善骨質(zhì)疏松患者的行為方式，提高骨質(zhì)疏松知識(shí)的知曉率[9]，個(gè)性化健康教育較常規(guī)集體教育更能有效改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者知識(shí)、信念和行為[10]。

在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，有研究對(duì)中老年女性補(bǔ)充鈣、維生素D3和大豆異黃酮，同時(shí)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)教育，發(fā)現(xiàn)腰椎骨密度明顯高于對(duì)照組[11]。Zhu等對(duì)老年女性骨密度的追蹤顯示，補(bǔ)充鈣和維生素D對(duì)其骨密度增強(qiáng)的效應(yīng)在5年后仍能夠保持[12]。有研究者指出，骨質(zhì)疏松患者骨基質(zhì)中的骨膠原排列也疏松，因此膠原蛋白結(jié)合鈣的補(bǔ)充更有利于骨質(zhì)疏松的預(yù)防[13]。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

除了健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)之外，運(yùn)動(dòng)干預(yù)也是骨健康管理中不可或缺的環(huán)節(jié)。研究表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)是預(yù)防女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松最積極的辦法[14]，能有效增加女性不同部位骨密度或減緩骨量的流失。運(yùn)動(dòng)方式有：采用振動(dòng)儀器，使振動(dòng)刺激通過(guò)下肢或者軀干作用于全身的全身振動(dòng)法；采用各種手段使人體肌肉克服阻力做功的抗阻練習(xí)；采用跳繩和健美操?zèng)_擊步等手段刺激骨質(zhì)的沖擊鍛煉；其他中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的各種有氧運(yùn)動(dòng)等。

對(duì)于骨量減少/骨質(zhì)疏松的女性，陳曉麗報(bào)道15周的健步走(60 min/次，3次/周)能有效預(yù)防和延緩中老年低骨量人群骨量丟失，改善骨健康狀況[15]。國(guó)外報(bào)道顯示，12個(gè)月快步走能增加絕經(jīng)后骨量減少/骨質(zhì)疏松患者骨密度或減少腰椎骨量的流失[16-17]，Stengel等報(bào)道，高強(qiáng)度抗阻力練習(xí)(70%～90%1 RM)比低強(qiáng)度阻力練習(xí)(50%1 RM)可更有效地減少絕經(jīng)后骨量減少女性骨量的流失[18]；Marques和Tolomio等的研究顯示，中等強(qiáng)度的抗阻力練習(xí)(60%～70%1 RM)比中等強(qiáng)度有氧練習(xí)更有助于延緩骨質(zhì)疏松患者骨量的流失，保持絕經(jīng)后骨量減少女性良好的骨量[19-20]。

對(duì)于絕經(jīng)前骨量正常的女性，Singh等發(fā)現(xiàn)9個(gè)月高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練(8～10 RM，50 min/次，2次/周)能增加絕經(jīng)前女性脊椎、股骨、脛骨和腓骨等部位的骨密度[21]。也有報(bào)道顯示，6個(gè)月短時(shí)間高強(qiáng)度的沖擊鍛煉有助于增加絕經(jīng)前女性股骨頸骨密度，減少骨量的流失，運(yùn)動(dòng)頻率越高(0、2、4、7次/周)，骨密度增幅越大，且18個(gè)月高沖擊鍛煉對(duì)于絕經(jīng)前女性區(qū)域骨密度有良好的遠(yuǎn)期效應(yīng)[22-24]。

對(duì)于絕經(jīng)后骨量正常的女性，12個(gè)月中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min/次，運(yùn)動(dòng)頻率≥5次/周)可使其腰椎和橈骨遠(yuǎn)端骨密度顯著高于對(duì)照組[25]。8個(gè)月高或低強(qiáng)度(12.5 Hz或30 Hz)、運(yùn)動(dòng)頻率為2次/周的全身振動(dòng)鍛煉都能有效減少絕經(jīng)后女性腰椎、股骨頸骨密度的流失[26]。高強(qiáng)度負(fù)重練習(xí)能有效延緩絕經(jīng)后女性的骨量流失[27-28]，且5年追蹤調(diào)查顯示，一旦運(yùn)動(dòng)停止，骨密度開(kāi)始丟失[27]。Verschueren等對(duì)比發(fā)現(xiàn)，24周全身振動(dòng)鍛煉(振動(dòng)頻率30～40 Hz)比抗阻鍛煉(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度8～20 RM)更能有效增加絕經(jīng)后女性髖部骨密度[29]。

3.3 綜合干預(yù)

除了單純依靠教育、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)之外，已有研究采用多種綜合手段進(jìn)行健康管理工作。Josse等報(bào)道，對(duì)絕經(jīng)前女性采用高蛋白質(zhì)、奶制品補(bǔ)充+運(yùn)動(dòng)干預(yù)16周，能積極改善人體骨健康重要生物指標(biāo)物成分的含量[30]。毛紅妮報(bào)道，20周中等強(qiáng)度太極拳鍛煉+鈣劑補(bǔ)充，能有效提高絕經(jīng)后骨量正常女性第2～4腰椎骨密度，且停止干預(yù)20周后，相對(duì)對(duì)照組仍能有效維持骨量[31]。Shen等報(bào)道，6個(gè)月綠茶多芬補(bǔ)劑+太極拳運(yùn)動(dòng)(1次/周，1 h/次)的綜合干預(yù)，能有效增加絕經(jīng)后骨量減少女性的骨密度[32]。林華等也對(duì)絕經(jīng)后骨量減少女性采用1年包括平衡飲食+日曬(30～120 min/天或8 h以上/周)+有氧運(yùn)動(dòng)(30～60 min/天，3～5次/周)+鈣補(bǔ)充(600 mg)、維生素D補(bǔ)充(125 IU)的綜合干預(yù)手段，結(jié)果能有效地延緩其骨量丟失[33]。

4 現(xiàn)存問(wèn)題及未來(lái)研究的方向

綜上所述，國(guó)內(nèi)外有關(guān)骨健康管理的研究提示，隨著社會(huì)的發(fā)展和人群年齡的增加，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率越來(lái)越高，對(duì)成年人尤其是絕經(jīng)期后女性進(jìn)行骨健康管理，能有效提高其骨密度，由此提高人群的生活質(zhì)量，減少骨折的發(fā)生，降低家庭和社會(huì)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)有研究存在如下不足。①骨健康管理多關(guān)注已有骨質(zhì)疏松的人群，而對(duì)骨量丟失前期的人群重視不夠；②骨健康管理流程中，“一首一尾”的工作不盡完善，體現(xiàn)在對(duì)人群健康信息的收集不全面，僅關(guān)注骨健康的診斷，對(duì)其影響因素未能獲取，從而影響健康管理手段的選??；③對(duì)骨健康管理的效果評(píng)價(jià)主要關(guān)注骨強(qiáng)度、骨量等局部變化，未將全面的信息評(píng)估納入評(píng)價(jià)體系，且對(duì)人群遠(yuǎn)期追蹤研究尚不足；④骨健康管理未合理挖掘和整合一切可利用的資源，如政策資源、社區(qū)資源等，從而使得骨健康管理的工作難以可持續(xù)、大規(guī)模地推行。

未來(lái)研究應(yīng)朝以下幾方面發(fā)展。①關(guān)注骨量丟失前期的人群，將健康管理工作的陣線(xiàn)前移，充分體現(xiàn)現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)早期干預(yù)的理念；②全面、系統(tǒng)地收集、管理和挖掘人群健康信息，為干預(yù)手段的選取、實(shí)施和效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)；③開(kāi)發(fā)和利用政策資源、環(huán)境資源，綜合運(yùn)用健康教育、營(yíng)養(yǎng)與行為干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的手段，注重長(zhǎng)期效果的追蹤觀察，以期推動(dòng)國(guó)內(nèi)女性骨健康管理規(guī)范、科學(xué)、可持續(xù)地發(fā)展。

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