膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床分期及階梯治療

葛 訊蔡大衛(wèi)王 灝蔡保明蔣 青*

（1 和縣人民醫(yī)院骨科，安徽 馬鞍山 238200；2 南京大學醫(yī)學院關節(jié)疾病實驗室，江蘇 南京 210000；3 關節(jié)疾病診治中心，江蘇南京 210000）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床分期及階梯治療

葛 訊1蔡大衛(wèi)2王 灝1蔡保明1蔣 青3*

（1 和縣人民醫(yī)院骨科，安徽 馬鞍山 238200；2 南京大學醫(yī)學院關節(jié)疾病實驗室，江蘇 南京 210000；3 關節(jié)疾病診治中心，江蘇南京 210000）

目的 初步探討膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床分期及相對應的階梯治療，根據(jù)病情的實際狀況，選擇適當?shù)脑\療計劃。方法 根據(jù)患者的臨床癥狀體癥及影像學資料，將該病分成五期，分別采用不同的方法加以治療。結果 通過臨床分期將病癥細化，早期、早中期、中期病例可在門診治療，降低醫(yī)療費用。而中晚期、晚期病例，應積極手術治療。提高該病治療的針對性，減少治療擴大化或簡單化。結論 迄今為止，現(xiàn)階段國內外還沒有一種治療方法，能完全有效地阻斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎的進展過程，近年來本病的發(fā)病率逐年上升，年齡趨于年輕化。治療本病主要以緩解疼痛，改善膝關節(jié)功能為主要目的。

膝關節(jié)；骨性關節(jié)炎；臨床分期；階梯治療

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例自2003年5月至2013年5月期間，門診826例，1 196膝，住院患者106例，152膝。其中男性占53.4 %（498例），女性占46.6 %（434例）。年齡39～78歲，平均50.5歲。病程2個月～35年，平均7.5年。單側膝關節(jié)發(fā)病516例，雙側膝關節(jié)發(fā)病416例（多為肥胖超重者，或家族因素），右膝725發(fā)病多于左膝623。有膝關節(jié)外傷史53.5 %，肥胖患者（含家族2人以上發(fā)病34.8 %，無明顯原因的占11.7 %。

1.2 臨床分期

根據(jù)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及影像學（X線片、CT、MR）和相關檢驗資料分五期：①早期：膝關節(jié)爬山或較大的活動后癥狀加重，日常活動量大后可有輕微脹痛，X線片往往未見明顯異常改變。②早中期：膝關節(jié)反復腫脹疼痛，屈曲下蹲功能受限，上下樓梯時加重。握膝伸屈檢查，可捫及細微磨砂感，X線片可見，膝內外側關節(jié)間隙略微改變或無異常。③中期：膝關節(jié)活動度仍可正常，早晨起床時或久坐后站起行走困難，脹痛明顯，握膝伸屈檢查，捫及磨砂感明顯。關節(jié)反復腫脹，X線片可見；內外側關節(jié)間隙不等高，關節(jié)緣唇狀增生。④中晚期：膝關節(jié)長期腫脹，伸曲活動明顯受限；下蹲后需手撐地或扶物方可站起，X線片可見：內外側關節(jié)間隙明顯不等高、關節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化。⑤晚期：常見下肢肌肉萎縮，更顯膝關節(jié)腫脹，僵硬，伸曲功能喪失，部分人膝外翻或內翻；X線片一側或內外側關節(jié)間隙近消失，關節(jié)邊緣大量骨贅形成，部分病例可見膝后、髕上囊部散在的、不規(guī)則的贅生物高密度影，靠近關節(jié)部分骨質硬化、囊變，部分人可同時伴有股骨髁、脛骨平臺下骨質疏松存在。

2 治療方法

2.1 早期治療：減少過多行走，避免劇烈運動，肥胖者減輕體質量以保護關節(jié)軟骨，局部可選用外敷止痛膏藥，熱敷、磁療、TDP照射等。還可運用脈沖電磁場、毫米電波、超聲波、激光、超短波紅外線等多種物理療法，這些治療方法對骨關節(jié)炎均有療效，其中脈沖電磁場和超聲波的療效最為顯著。用藥時慎用對關節(jié)軟骨合成具有抑制作用的藥物：如阿司匹林、消炎痛、保太松等。

2.2 早中期治療：口服對軟骨合成無明顯影響的洛索洛芬鈉加氨基葡萄糖，視患者具體情況，可選擇對關節(jié)軟骨合成有促進作用的如雙醋瑞因（安必?。?、舒林酸、雙氯芬酸鈉等；為了保護關節(jié)軟骨，迅速減輕痛苦，也可選擇膝關節(jié)腔內注射：在髕韌帶的內或外側、緊貼髕骨下緣為進針點，選擇9號針頭，向后上方向，無阻力推送，先注入玻璃酸鈉2.5 mL、不換針頭，續(xù)注慶大霉素8萬U、2 %利多卡因5 mL，每周一次，連續(xù)3～5周。癥狀較重可加地塞米松2 mg（或者曲安奈德40 mg）。對合并有膝內外副韌帶炎的患者，可錯開時間加以痛點注射，2 %利多卡因5 mL，5 %碳酸氫鈉3 mL，維生素B10.1 g，B120.5 mg，醋酸潑尼松40 mg。

2.3 中期治療：患者均需攝X線片，不能確認的需要加做CT、MR或穿刺活檢等檢查，排除痛風、化關、腫瘤、結核等其他疾?。粺o糖尿病、心功能不全等禁忌證。關節(jié)腔內閉式灌注法（流動藥液沖洗關節(jié)腔）：常規(guī)消毒鋪巾，局麻下無菌操作，選擇髕韌帶兩側為進針點，方法同上，接備好的沖洗液（林格氏液500 mL+5 %碳酸氫鈉20 mL+慶大霉素8萬U），滴到內外髕上囊部飽滿時，以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點刺入關節(jié)腔（外髕上囊部）內，接備好的輸血皮條及引流袋放置低位，作導出腔內液體用。第一袋滴完后，接復方丹參注射液250 mL繼續(xù)，沖洗結束前，用30 mL注射器抽出腔內殘余積液，間隔兩周沖洗注射一次，2～3次即可。

2.4 中晚期治療膝關節(jié)：①關節(jié)鏡下清理術：該方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術后恢復快的特點。該法除了可以關節(jié)灌洗外，還可進行諸如滑膜、骨贅和游離體切除、關節(jié)面修整、軟骨下骨鉆孔、半月板修整及髕外支持帶持帶松解等手術。開放關節(jié)清理術：因關節(jié)腫脹嚴重，在初次關節(jié)鏡術后或因疼痛未緩解，或有不同程度機械性鉸鎖癥狀，或伴頑固性關節(jié)積液，在關節(jié)鏡下清理術療效不佳可選擇，同時也可做內外側滑膜切除術，支持帶部分切除術等治療，部分病例能減輕疼痛。②脛骨近端截骨術：通過脛骨近端截骨，以矯正膝關節(jié)冠狀面因脛股軸線異常而產(chǎn)生不正常負荷應力，進而阻止或延緩膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病理變化而緩解癥狀。目前多采用L型鋼板、螺絲釘和騎縫釘。但HeeHI'等[1]認為，無論采用何種內固定材料，術后療效均無統(tǒng)計學意義。

2.5 晚期治療：①關節(jié)固定術：適用于年輕力壯、從事體力勞動者，患有單側膝關節(jié)嚴重骨關節(jié)炎或膝關節(jié)成形術失敗者，但手術后患者失去關節(jié)活動，故近來應用較少。②全膝置換術：X線檢查提示有兩個間室關節(jié)間隙顯著狹窄的年齡適宜的患者，即可選擇。人工膝關節(jié)置換術主要適用于年齡在45歲以上，嚴重膝關節(jié)疼痛經(jīng)保守治療或其他手術方法效果欠佳，無嚴重器質性病變及感染灶者均可。該手術可為患者提供一個活動良好且穩(wěn)定的關節(jié)，同時矯正畸形。近年來因部分患者對生活質量的注重以及民眾認知度的提高，越來越多的人選擇接受全膝關節(jié)置換技術或表面置換術。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是多種因素綜合作用的結果：其病程進展為早期軟骨纖維樣變；中期關節(jié)軟骨變性破壞，軟骨部分漸漸丟失、負重區(qū)部分變薄、皸裂；晚期滑膜水腫、肥厚、孿縮，負重區(qū)軟骨面破碎、脫落近消失，關節(jié)邊緣骨贅不規(guī)則增生，軟骨下骨質裸露、硬化、塌陷、變形等。由于多種致病因素（關節(jié)軟骨酶、自由基、細胞因子、膠原酶、磷脂酶A和分解酶等生物學因素和液壓滲透性的增高而使軟骨細胞受到的壓應力增高等力學因素）的參與，引起軟骨基質合成和分解代謝失調，軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用；導致膝關節(jié)形成難以逆轉的病變。

本組資料顯示：膝關節(jié)骨關節(jié)炎與關節(jié)創(chuàng)傷史有顯著關聯(lián)（占就醫(yī)總數(shù)53.5 %）。各種類型的膝關節(jié)外傷、運動創(chuàng)傷往往是膝關節(jié)病損的首要因素，力量較大的單次沖擊或局部多次微小沖擊的力量都容易傳導至關節(jié)軟骨，繼而導致膝關節(jié)負荷傳導紊亂。且肥胖超負荷，加快了膝關節(jié)、關節(jié)面軟骨及其周圍支持結構的勞損或退變。同時肥胖大多合并高脂血癥，隨之而來的是全身的（當然包括膝關節(jié)軟骨下骨質和骨髓內微細小血管的改變）血管病理及微循環(huán)變化。

洛索洛芬鈉是新的苯丙酸類非甾體類鎮(zhèn)痛藥，對膝關節(jié)疼痛有較好的緩解作用。洛索洛芬鈉充分發(fā)揮抑制前列腺素的合成，即通過與氧化酶結合，減少炎性遞質的合成并消除致炎和致痛物質，減輕疼痛，改善癥狀。氨基葡萄糖可以特異性地作用于關節(jié)軟骨，恢復軟骨細胞正常的代謝功能，維護軟骨基質的形態(tài)結構，氨基葡萄糖也能抑制某些破壞軟骨的酶的釋放，從而能減輕骨關節(jié)炎癥狀，具有緩慢的止痛作用。雙醋瑞因（安必丁）可抑制引起炎性反應和代謝異常的細胞因子，發(fā)揮明顯鎮(zhèn)痛作用，同時，干擾金屬蛋白酶的代謝，刺激轉化生長因子TGF-B的生成，其可刺激軟骨基質物質的形成，促進軟骨修復。

玻璃酸鈉對疼痛的緩解Balazs等的研究表明，HA在滑液中形成的黏彈性對關節(jié)軟骨起著減震和潤滑等機械保護作用；充填于滑膜細胞基質和滲入軟骨表層的HA對滑膜細胞和膠原纖維支架起著支持和保護作用；同時其屏障作用限制了炎性的擴散。近年來關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎臨床報道很多，多數(shù)認為遠期效果較好但注射初期止痛效果差且有不適感；對于無禁忌證的患者，我們通常都加入慶大霉素8萬U、2 %利多卡因5 mL，能夠明顯改善初期疼痛及不適感。

沖洗治療：關節(jié)內的軟骨碎片及其他“關節(jié)碎屑”，包括堿性磷酸鈣和二水焦，磷酸鈣等含鈣的結晶物；神經(jīng)肽（SP、CGRP、NPY、VIP等）、炎性介質；SP、組胺、前列腺素、白三烯等由損傷部位的受損細胞和組織釋放的化學因子等的積聚。張廣田[2]等認為沖洗治療可以，改善關節(jié)內環(huán)境，恢復滑液正常成分，減少滲出，減少局部各種炎性因子，改善滑膜血液循環(huán)，改善軟骨營養(yǎng)。復方丹參注射液能降低血黏度，改善骨內微循環(huán)狀況，從而改善了關節(jié)軟骨的營養(yǎng)狀況；改善局部組織的缺血缺氧，提高氧利用率，阻止過氧化物損害的作用，從而恢復了關節(jié)軟骨的正常理化環(huán)境，可使血液中前列腺素的含量降低，同時可抑制中性粒細胞的趨化性，從而達到抗炎、消腫、止痛的效果。

近年來新開展的手術骨膜移植、軟骨或軟骨細胞移植和組織工程學的應用等研究越來越多?；蛑委熛リP節(jié)骨性關節(jié)炎也漸受關注，具有良好的發(fā)展前景，但目前可以用作基因治療的靶向藥物仍然很少，研究的重點主要是通過基因轉染技術來補充一些骨性關節(jié)炎中缺乏或者不足的蛋白質分子。

由于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的確切病因和發(fā)病機制仍不太清楚?，F(xiàn)階段對其治療仍難以達到理想的效果，目前尚無法從根本上阻斷其進程，治療本病主要仍以緩解疼痛，改善膝關節(jié)功能為主要目的。.

[1] Heeli T,Low CK,Seow KH,et a1.Comparing staple fix 2 ation to buttres splate fixation in high tibial osteotomy[J].Ann Acad Med Singapore,1996,25(2):233-235.

[2] 張 廣 田.關 節(jié) 腔 滴 注 沖 洗 治 療 膝 關 節(jié) 滑 膜 炎[J].頸 腰 痛 雜志,2005,26(6):460-461.

R684.3

：B

：1671-8194（2014）01-0153-03骨性關節(jié)炎是與多種因素相關的慢性、漸進性、退行性，繼發(fā)性增生的慢性關節(jié)疾病，屬于一種全身性疾病。歐美多見髖關節(jié)，國人好發(fā)于膝關節(jié)，本病在國內常見于中老年人，男性多于女性，好發(fā)于負重較大的膝關節(jié)。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎不僅僅是一種單純的老化過程，其發(fā)病機制非常復雜。本文初步探討膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的臨床分期及相對應的階梯治療。

*指導老師