遠(yuǎn)達(dá)性外傷性視網(wǎng)膜病變的診治體會

魏錦文

（錫盟醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

遠(yuǎn)達(dá)性外傷性視網(wǎng)膜病變的診治體會

魏錦文

（錫盟醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

目的 通過對本病的對照觀察及診治體會，能夠引起臨床醫(yī)師對本病的重視，對本病的治療提供一些新的經(jīng)驗和方法。方法 對本院門、急診和住院的60例患者進(jìn)行回顧性分組對照分析，治療首先應(yīng)處理頭顱、胸腹及四肢等處傷勢，需要急診手術(shù)的患者盡量及早手術(shù)治療，糾正休克及水、電解質(zhì)紊亂；及早查眼底，眼科治療上可口服維生素C、B1、B6、rutin；后極部視網(wǎng)膜水腫明顯的患者，必要時口服prednison（20 mg頓服，每日或隔日1次），以減少眼底視網(wǎng)膜血管滲漏；關(guān)鍵是擴(kuò)血管藥物（丹參或曲克蘆丁等）靜脈滴注的給藥時機(jī)，其中治療組30例是受傷36 h后給予擴(kuò)血管藥物，對照組30例是受傷后立即給予擴(kuò)血管藥物。結(jié)果 60例患者中43例預(yù)后較好，視力恢復(fù)或接近受傷前。其中治療組25例，占治療組83.3 %；對照組18例，占對照組60 %；17例預(yù)后欠佳，其中3例單或雙眼患者形成永久性損害，矯正視力＜0.1；4例合并眼部外傷預(yù)后極差，視力為無光感。結(jié)論 83.3 %的治療組患者預(yù)后較好，眼底改變一般在1～2個月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，出血及水腫滲出基本吸收，個別可遺留輕微的色素紊亂；若同時伴有其他眼外傷，可能形成視功能的永久性損害。本文作者認(rèn)為在本病治療中，擴(kuò)血管藥物的給藥時機(jī)也相當(dāng)重要，嚴(yán)重者將會影響預(yù)后，對照組傷后立即給予擴(kuò)血管藥物，18例預(yù)后較好，占對照組60 %；而治療組是受傷36 h后給予擴(kuò)血管藥物，結(jié)果25例預(yù)后較好，占治療組83.3 %。因多數(shù)患者全身病情比較危重而忽視了本病的診斷及有效的治療，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

遠(yuǎn)達(dá)性外傷性視網(wǎng)膜病變；擴(kuò)血管藥物

本病于1910年及1912年由Otmar Purtscher發(fā)現(xiàn)于顱腦外傷，故又名Purtscher遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜損害（Purtscher distant injury of the retina）。本病一般在頭顱、胸腹或四肢部位擠壓傷后出現(xiàn)眼底改變，累及單眼或雙眼，患者主訴視力減退。因多數(shù)患者全身病情比較危重而忽視了本病的診斷及有效的治療，給患者帶來不必要的痛苦，故應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。下面就本院2005年～2010年門、急診和住院的60例患者進(jìn)行回顧性分組對照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2005年～2010年門、急診和住院的60例患者110只眼進(jìn)行治療觀察和回顧性分析，其中50例是雙眼，10例是單眼；男性49例，女性11例；年齡最大的68歲，最小的15歲，平均年齡38歲。46例為交通事故所致；14例為礦山或施工塌方所致。

1.2 方法

本文分為治療組及對照組各30例，治療組30例受傷36 h后給予擴(kuò)血管藥物（丹參或曲克蘆丁等）靜脈滴注。對照組30例均是受傷后立即給予擴(kuò)血管藥物。治療首先應(yīng)處理頭顱、胸腹及四肢等處傷勢，需要急診手術(shù)的患者盡量及早手術(shù)治療，糾正休克及水、電解質(zhì)紊亂；及時請眼科會診，眼科醫(yī)師在處理眼部外傷的同時，應(yīng)在條件允許的情況下，及早查眼底，治療上可口服維生素C、B1、B6、rutin；后極部視網(wǎng)膜水腫明顯的患者，必要時口服prednison（20mg頓服，每日或隔日一次），以減少眼底視網(wǎng)膜血管滲漏。

2 結(jié) 果

60例患者中43例預(yù)后較好，視力恢復(fù)或接近受傷前。其中治療組25例，占治療組83.3 %；對照組18例，占對照組60 %；17例預(yù)后欠佳，其中3例單或雙眼患者形成永久性損害，矯正視力＜0.1；4例合并眼部外傷預(yù)后極差，視力為無光感。得到及時診斷及合理有效治療的患者預(yù)后較好，若延誤診斷及治療或同時伴有其他眼外傷，可能造成視功能的永久性損害，影響預(yù)后。

3 討 論

該病一般由頭顱、胸腹及四肢等處的嚴(yán)重擠壓傷而引起眼底的一系列改變。其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚。Purtscher當(dāng)時推測外傷使顱內(nèi)壓突然升高，迫使腦脊液進(jìn)入視網(wǎng)膜血管周圍淋巴間隙，溢出于視網(wǎng)膜內(nèi)。Elwyn提出外傷后先有動脈痙攣，隨后末梢血管擴(kuò)張的血管舒縮紊亂學(xué)說。Urbanek則認(rèn)為與脂肪栓塞有關(guān)。本病與Berlin于1873年發(fā)現(xiàn)命名的視網(wǎng)膜震蕩的眼底表現(xiàn)類似，Berlin視網(wǎng)膜水腫一般在傷后1～2 h即出現(xiàn)眼底改變，24～36 h達(dá)到高峰，隨后逐漸消退[1]。

本文作者認(rèn)為本病的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。血—視網(wǎng)膜屏障包括內(nèi)屏障和外屏障，內(nèi)屏障的病理改變主要是指視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的病理改變；外屏障是指視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞之間的緊密連接復(fù)合體[3]。外傷后由于顱內(nèi)壓突然升高、休克或血管舒縮功能紊亂，使末梢循環(huán)即血—視網(wǎng)膜屏障受到影響，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管異常滲漏，出現(xiàn)出血、水腫及滲出，繼而視網(wǎng)膜新陳代謝受到影響，最終導(dǎo)致視功能受損。

眼底檢查可見視網(wǎng)膜靜脈迂曲怒張；視網(wǎng)膜淺層、視乳頭與黃斑之間的血管旁，有類圓形、約1/4PD大小、分散或融合、灰白色乃至銀白色的棉絮狀斑；還可有火焰狀或線狀出血；黃斑部沿Henle氏纖維有放射狀皺褶，黃斑中心光反射消失；有的可見視乳頭水腫[2]。不合并眼部損傷的患者及時查眼底即可確診，條件允許的情況下行熒光眼底造影及OCT等輔助檢查，對本病的診斷及預(yù)后都有很大的幫助。

本病的治療必須先糾正休克或水、電解質(zhì)紊亂，口服維生素C、B1、B6、肌苷，rutine等藥物，后極部視網(wǎng)膜水腫明顯的患者必要時口服Prednison（20 mg頓服，每日或隔日一次），以修復(fù)血管屏障減少視網(wǎng)膜血管滲漏，然后在36 h后待血—視網(wǎng)膜屏障重新建立后再給擴(kuò)血管藥物，以幫助視網(wǎng)膜血管滲漏的吸收，從而改善和恢復(fù)視功能。在這里對于擴(kuò)血管藥物的給藥時機(jī)，本文治療組是受傷36 h后給予擴(kuò)血管藥物，對照組是受傷后立即給予擴(kuò)血管藥物，作者經(jīng)過對照分析后發(fā)現(xiàn)，受傷后立即給予擴(kuò)血管藥物治療的預(yù)后較差，作者認(rèn)為原因可能是傷后由于末梢血管的舒縮功能紊亂，血—視網(wǎng)膜屏障受到破壞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管異常滲漏，出現(xiàn)出血、水腫及滲出，繼而視網(wǎng)膜新陳代謝受到影響，最終導(dǎo)致視功能受損。若此時給擴(kuò)血管藥物無疑是雪上加霜，加劇視網(wǎng)膜血管的滲漏，使視功能受損加重。

由于外傷所致的全身癥狀較重，眼部的視功能改變很容易被遺漏，從而錯過最佳的治療時機(jī)和合理的給藥時機(jī)，給患者帶來不必要的痛苦。這一點應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

[1] 劉家琦.實用眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi) 生出版社,1988.

[2] 黃叔仁.臨床眼底病學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1994.

[3] 張惠榮.眼微循環(huán)及其相關(guān) 疾病[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué),中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993.

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：1671-8194（2014）01-0101-02