成功救治呼吸衰竭合并急性心力衰竭患者1例分析

賀文靜

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU科，吉林 長春 130021）

成功救治呼吸衰竭合并急性心力衰竭患者1例分析

賀文靜

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU科，吉林 長春 130021）

呼吸衰竭；急性；心力衰竭

慢性阻塞性肺病患者常存在長期慢性呼吸困難，呼吸肌疲勞及咳痰無力，合并感染、心功能不全等情況使病情進(jìn)一步加重，通氣功能進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺性腦病，部分患者經(jīng)吸氧、抗感染、祛痰、平喘、強(qiáng)心、利尿等保守性治療病情無改善。而慢性阻塞性肺病基礎(chǔ)上合并間質(zhì)性肺炎、肺心病，由感染引起急性呼吸衰竭、心力衰竭致使病情危重，病死率高。我科今年收治1例慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭的患者，病情重，經(jīng)多種綜合治療后救治成功，報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者女性，76歲，因咳嗽、喘促30年，加重伴咯血1 d，于2013年5月29日入ICU。該患30年前出現(xiàn)慢性咳嗽、咯痰，每于感寒后好發(fā)，病情時(shí)有反復(fù)，且逐年加重，間斷雙下肢浮腫，曾多次住院治療。入院1 d前無明顯誘因上述癥狀加重，伴發(fā)紺、乏力、咯血、雙下肢浮腫，癥狀逐漸加重，伴有意識(shí)欠清入院。既往高血壓病史15年，最高血壓170/90 mm Hg，腦梗死病史20年。查體：心率72～88次/分，血壓158/85 mm Hg左右，血氧飽和度在82%～95%，呼吸22～29次/分。鞏膜輕度黃染，口唇、顏面及指端發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音弱，滿布哮鳴音，左下肺可聞及大量水泡音，心界叩診不清，心音遙遠(yuǎn)，雙下肢輕度凹陷性水腫。血?dú)夥治鍪綥ac 10.42 mmol/L，pH 7.427，血鉀＜2 mmol/L，PCO244 mm Hg，PO250 mm Hg，HCO3-30.2 mmol/L，BE 6 mmol/L。臨床診斷為慢性阻塞性肺病（急性加重期）、間質(zhì)性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂-低鉀、低氯、低鈉血癥、酸堿平衡紊亂-代謝性堿中毒、低蛋白血癥、慢性肺源性心臟病、心律失常-頻發(fā)室性期前收縮、心功能Ⅳ級(jí)、高血壓病2級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、雙側(cè)胸腔積液。

給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、抗感染、化痰、保護(hù)胃黏膜、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，患者血乳酸水平降至3.41 mmol/L，血鉀有所升高，但于次日12:00左右出現(xiàn)急性左心力衰竭，呼吸頻率30～40次/分，血氧飽和度70%左右，心率120次/分左右，血壓最高達(dá)220/170 mm Hg，聽診雙肺滿布哮鳴音及中小水泡音，立即給予面罩持續(xù)高流量吸氧、硝酸異山梨酯30 mg稀釋后泵注以擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)荷，托拉塞米10 mg靜注利尿，給藥后癥狀緩解不明顯，又先后給予速尿靜注利尿、甲潑尼龍靜注以解痙、硝普鈉泵點(diǎn)以擴(kuò)血管。經(jīng)上述處置后患者生命體征逐漸穩(wěn)定，心率降至100次/分左右，呼吸20～30次/分，血氧飽和度80%～90%，血壓120～130/70～80 mm Hg，呼吸困難明顯減輕，復(fù)查血?dú)夥治鯬CO270.1 mm Hg，PO254 mm Hg，HCO3-33.8 mmol/L，BE 7 mmol/L。給予使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（BiPAP模式）改善通氣，后續(xù)治療予以嚴(yán)格限制液體入量，每日給予2500 mL以內(nèi)，并予積極補(bǔ)鉀、糾正堿中毒、補(bǔ)充蛋白、抗心律失常、利尿等對(duì)癥、支持治療后，患者一般狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸困難有所減輕，意識(shí)清楚，但仍存在重度感染，血白細(xì)胞顯著升高，為25.02×109/L，中性粒細(xì)胞比率為93.71%，并出現(xiàn)肝臟酶學(xué)升高，除外病毒性肝炎后考慮原因?yàn)樾牧λソ咭鸶闻K淤血所致，經(jīng)積極抗感染及保肝治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，無咯血，無明顯不適，監(jiān)護(hù)示心率90次/分左右，呼吸20次/分左右，血氧飽和度100%，血壓140/80 mm Hg左右，血?dú)夥治鍪綪CO244.3 mm Hg，PO290 mm Hg，28.6 mmol/L，BE 4 mmol/L，乳酸1.27 mmol/L，于ICU科治療6 d后，因生命體征較平穩(wěn)轉(zhuǎn)入呼吸困科繼續(xù)治療?；颊呓?jīng)后續(xù)抗感染、化痰、利尿、補(bǔ)充電解質(zhì)、中藥扶正益氣、肅肺止咳等治療，偶有咳嗽、咳痰，痰白色易咳出，活動(dòng)后輕度喘促，倦怠乏力明顯減輕，病情穩(wěn)定，經(jīng)住院30 d治療，于2013年6月28日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

2.1 慢性阻塞性肺病及急性心力衰竭的呼吸機(jī)治療：慢性阻塞性肺病急性加重期時(shí)患者因感染、呼吸肌疲勞、電解質(zhì)紊亂等多種因素存在導(dǎo)致患者不能維持有效通氣量而發(fā)生呼吸衰竭。目前無創(chuàng)機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于此類患者，其有效性、安全性及可依從性得到進(jìn)一步肯定。由本例可見，老年COPD并ARF應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣同時(shí)選用有效的抗生素控制感染及治療原發(fā)病和并發(fā)癥，能進(jìn)一步提高COPD并呼吸衰竭的治愈率。在解決二氧化碳潴留方面不用氣管插管或氣管切開就能使PaCO2降低。應(yīng)用BiPAP即雙水平氣道內(nèi)正壓通氣治療呼吸衰竭，可幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，改善呼吸肌疲勞，降低組織耗氧與二氧化碳產(chǎn)生，防止小氣道萎縮，有效排出二氧化碳，增加肺氧合，改善肺功能，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[1]。同時(shí)，目前研究發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)輔助通氣在心血管疾病的治療中可發(fā)揮如下作用：①增加胸內(nèi)壓，降低左室后負(fù)荷，胸內(nèi)正壓的增加可減少靜脈回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血[2]；②正壓通氣能迅速糾正低氧血癥和酸中毒，使抗心力衰竭藥物得以發(fā)揮療效，防止因缺氧引發(fā)的心跳呼吸停止。本例患者適時(shí)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)改善通氣，及時(shí)有效地糾正了呼吸衰竭，為搶救生命爭取了時(shí)間。

2.2 血乳酸水平監(jiān)測病情變化指導(dǎo)預(yù)后：血乳酸作為葡萄糖無氧代謝的終產(chǎn)物，其水平高低能直接反應(yīng)組織、細(xì)胞無氧酵解的程度，從而提示組織、細(xì)胞的氧代謝狀態(tài)。目前認(rèn)為，危重病血乳酸增高與缺氧低灌注、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥、器官功能障礙清除下降有關(guān)。諸多研究表明血乳酸測定是危重病患者監(jiān)測的有意義指標(biāo)，用于明確疾病的嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。國外研究報(bào)道休克患者血乳酸濃度從4.4 mmol/L上升至8.7 mmol/L時(shí)其存活率從78%降至22%[3]。氧輸送的急劇減少與血乳酸水平快速上升是相關(guān)聯(lián)的，盡量縮短缺氧的時(shí)間能改善患者的生存率。該患者入院時(shí)血乳酸水平達(dá)到10 mmol/L以上，病死率高達(dá)90%，經(jīng)積極補(bǔ)液、吸氧等治療，8 h后復(fù)查血?dú)庋樗崴浇抵? mmol/L以下，最終患者預(yù)后良好，提示我們及早針對(duì)病情進(jìn)行液體復(fù)蘇等治療，盡早使血乳酸水平降至正常，可顯著改善患者預(yù)后。

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1671-8194（2014）33-0279-01