肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石70例臨床體會(huì)

云南省華寧縣人民醫(yī)院，云南 華寧 653100

肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石70例臨床體會(huì)

王明康

云南省華寧縣人民醫(yī)院，云南 華寧 653100

目的分析肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床效果。方法隨機(jī)選取肝膽管結(jié)石患者70例，并總結(jié)肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果對(duì)70例患者進(jìn)行隨訪，臨床治療優(yōu)良率為91.43%，手術(shù)時(shí)間(187.5±17.3)min，術(shù)中出血量為(147.9±31.2)ml，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%。結(jié)論肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石，可有效緩解患者的臨床癥狀，提高其生存質(zhì)量，并發(fā)癥少、結(jié)石殘留率低、療效確切，安全可靠，值得臨床推廣及應(yīng)用。

肝膽管結(jié)石；肝部分切除；臨床體會(huì)

肝膽管結(jié)石屬臨床常見的一種膽道良性疾病，其形成機(jī)制與發(fā)病原因較為復(fù)雜，目前研究認(rèn)為其發(fā)病與寄生蟲感染、膽汁滯留及膽道細(xì)菌感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，由早期無(wú)明顯癥狀逐漸發(fā)展至后期腹痛、發(fā)熱、黃疸、寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)肝硬化、肝膿腫及肝萎縮等[1]。據(jù)相關(guān)研究顯示[2]，該病患者均存在纖溶與凝血功能紊亂現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為血小板高度活化以及內(nèi)皮細(xì)胞受損等。臨床治療肝膽管結(jié)石的常用方法為肝部分切除術(shù)，本研究就肝部分切除術(shù)在肝膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用進(jìn)行觀察，并探討其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2012年10月于我院實(shí)施治療的肝膽管結(jié)石患者70例，其中男性43例，女性27例，年齡23～57歲，平均年齡(43.29±3.21)歲；病程7個(gè)月至7年不等，平均病程(4.34±0.97)年。肝功能Child-pugh分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)10例；合并癥：合并尾葉肝膽管結(jié)石8例(11.43%)，肝外膽管結(jié)石31例(44.29%)，膽管狹窄36例(51.43%)，肝硬化17例(24.29%)。70例患者中，有既往膽道手術(shù)史者20例(28.57%)，其中行膽腸內(nèi)引流術(shù)13例，膽總管切開取石術(shù)5例，左肝外葉切除術(shù)2例。

1.2 臨床診斷

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 70例患者均符合《2011年中國(guó)肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中關(guān)于肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均經(jīng)X線膽囊造影、B超及CT檢查確診；70例患者中，左肝膽管結(jié)石43例(61.43%)，右肝膽管結(jié)石17例(24.29%)，雙側(cè)肝膽管結(jié)石10例(14.29%)；臨床表現(xiàn)為腹痛58例(82.86%)，寒戰(zhàn)32例(45.71%)，發(fā)熱26例(37.14%)，黃疸37例(52.86%)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；合并膽囊或膽管癌、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、精神疾病以及不配合治療的患者，本次研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 所有患者均行不同方式肝部分切除術(shù)，同時(shí)實(shí)施肝外膽道切開并探查。對(duì)其行常規(guī)術(shù)中B超檢查及膽道鏡檢查及取石，其中左外葉切除24例，左半肝切除13例，雙側(cè)肝段切除7例，肝方葉切除6例，右前葉切除6例，右后葉切除6例，右半肝切除6例，左外葉+右后葉切除4例。附加手術(shù)方式如下：行肝門膽管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)45例，肝部分切除+膽管空腸吻合術(shù)25例。

1.4 觀察項(xiàng)目與指標(biāo) ①觀察70例患者的臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)為臨床癥狀及體征均完全消失，經(jīng)B超或者T管膽道造影檢查未見肝膽管內(nèi)殘留結(jié)石，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象；良為臨床癥狀及體征有所緩解，腹痛少有發(fā)作，經(jīng)B超或者T管膽道造影檢查可見肝膽管內(nèi)細(xì)小結(jié)石；差為臨床癥狀及體征均無(wú)變化，腹痛頻繁發(fā)作[4]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②觀察70例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

2.1 70例患者的臨床療效治療后，對(duì)所有患者進(jìn)行11個(gè)月至5年的隨訪，平均隨訪時(shí)間(2.76±0.29)年，70例患者中，26例療效為優(yōu)，38例良，6例差，優(yōu)良率為91.43%。

2.2 70例患者的手術(shù)情況 70例患者手術(shù)實(shí)施順利，術(shù)中無(wú)死亡病例，手術(shù)時(shí)間為136～218min，平均(187.5±17.3)min，術(shù)中出血量為125～198ml，平均出血量(147.9±31.2)ml。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率為11.43%。其中切口感染3例(4.29%)，均經(jīng)積極引流、沖洗及換藥，并結(jié)合抗感染治療后愈合；肝切除斷面積液2例(2.86%)，于B超引導(dǎo)下實(shí)施穿刺、抽吸后治愈；急性膽道炎2例(2.86%)，經(jīng)積極對(duì)癥治療治愈；膽漏1例(1.43%)，應(yīng)用腹腔引流管將膽汁引出，延長(zhǎng)拔管時(shí)期，自行痊愈。

3 討論

肝膽管結(jié)石屬肝膽外科常見疾病之一，其基本病理改變?yōu)槟懙栏腥?、肝?shí)質(zhì)病變以及膽管梗阻，臨床病理特點(diǎn)為病變范圍沿肝內(nèi)病變膽管樹呈區(qū)域性分布，同時(shí)伴有多處肝膽管狹窄，從而引發(fā)膽汁淤滯，形成結(jié)石[5]。該病病情較為復(fù)雜，治療難度大，且術(shù)后結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較高，為患者的生命健康帶來極大威脅。臨床治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)原則為清除結(jié)石與病灶，建立起通暢膽汁引流。肝部分切除術(shù)主要適應(yīng)癥如下：全身基本情況及肝儲(chǔ)備功能均可耐受手術(shù)；合并肝段纖維化及萎縮者、膽源性肝膿腫者以及膽管先天性疾病者；特定肝區(qū)內(nèi)肝膽管結(jié)石合并膽管囊狀擴(kuò)張或狹窄者[6]。據(jù)大量臨床研究顯示，肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石效果顯著，此方法可一次性解決肝膽管結(jié)石與狹窄問題，已逐漸成為臨床治療肝膽管結(jié)石的主要手段之一。

在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的具體情況(包括具體部位、病變程度、范圍及量的多少等)而采取不同的手術(shù)方式，本研究對(duì)70例肝膽管結(jié)石患者的肝部分切除術(shù)中，實(shí)施左外葉、左半肝以及聯(lián)合左外葉切除術(shù)者達(dá)58.57%(41/70)，以左肝外葉切除術(shù)為主要手術(shù)方法，其主要原因?yàn)榇蟛糠指文懝芙Y(jié)石均位于肝左外葉。而左肝外葉切除術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，通過殘面膽管的引導(dǎo)，可充分暴露右側(cè)主膽管及左側(cè)二級(jí)主膽管，避免術(shù)后出現(xiàn)肝萎縮及肝功能退化等問題，有效降低手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間有效縮短，對(duì)患者的創(chuàng)傷較少且并發(fā)癥少，因此被廣泛應(yīng)用于臨床治療。對(duì)于右側(cè)肝膽結(jié)石，則應(yīng)根據(jù)其具體情況實(shí)施右前葉、右后葉及右半肝切除術(shù)，本研究中實(shí)施右側(cè)肝膽結(jié)石切除術(shù)者達(dá)25.71%(18/70)。

手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防與控制，減少結(jié)石殘留，盡可能地切除發(fā)生病變的肝葉段，充分應(yīng)用B超及膽道鏡，降低術(shù)后結(jié)石的殘留率。本研究70例患者中，通過術(shù)中B超及膽道鏡的應(yīng)用，有效提高發(fā)現(xiàn)結(jié)石概率，顯著降低手術(shù)難度，減少膽管的殘石率，從而有效降低患者的復(fù)發(fā)率，改善患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示經(jīng)臨床治療，70例患者中無(wú)死亡病例，手術(shù)時(shí)間為(187.5±17.3)min，術(shù)中出血量為(147.9±31.2)ml，治療優(yōu)良率為91.43%，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例(11.43%)，其中切口感染3例(4.29%)、肝切除斷面積液2例(2.86%)、急性膽道炎2例(2.86%)、膽漏1例(1.43%)，均經(jīng)積極對(duì)癥治療痊愈。與彭磊[7]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石，可有效緩解患者的臨床癥狀，減輕其痛苦，提高其生存質(zhì)量，療效顯著、并發(fā)癥少、結(jié)石殘留率低，安全可靠，值得臨床進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。

[1]賈智碩.肝部分切除聯(lián)合手術(shù)治療肝膽管結(jié)石112例臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，19(10):109-109.

[2]謝小勇.肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石30例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2012，28(09):34-36.

[3]劉云宏，溫景蓮.肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石100例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，09(11):1909-1911.

[4]劉天錫，方登華，楊浩雷，等.腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志，2012，18(08):605-607.

[5]葛明剛，張偉.肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石91例臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，08(01):81-83.

[6]馬海，楊紅春，周良.肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石116例[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，26(06):1017-1018.

[7]彭磊.肝部分切除治療肝膽管結(jié)石180例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，22(17):40-40.

王明康(1979-)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事普外科肝膽和胃腸方面的工作。

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1007-8517(2014)12-0075-02

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