40例糖尿病眼部并發(fā)癥的臨床觀察

司 艷

（山東省鄒城市中醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 273500）

40例糖尿病眼部并發(fā)癥的臨床觀察

司 艷

（山東省鄒城市中醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 273500）

糖尿??；眼部；并發(fā)癥；臨床觀察

糖尿病為內(nèi)科常見病之一，目前世界各國患病率均有增加，全世界范圍內(nèi)大約有3.5億糖尿病患者，我國1980年14省市30萬人（1～70歲）調(diào)查，糖尿病患病率為0.67%，15年后1994年～1995年19省市25萬人（25～64歲）調(diào)查，糖尿病患病率為2.51%增加了3倍左右，現(xiàn)在我國調(diào)查糖尿病發(fā)病率為6.7%，已高于6.4%的世界平均水平。糖尿病高危人群正在擴(kuò)大，我國糖尿病患者超過9000萬，隱性患者1.5億，糖尿病可致眼部多種并發(fā)癥，對(duì)視力功能危害極大，為致盲的重要原因，現(xiàn)將2011年10月至2013年10月，本人對(duì)40例糖尿病患者眼部并發(fā)癥的臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

40例均為本院內(nèi)科確診為顯性糖尿病患者，其中男17例，女23例，發(fā)病年齡在40～76歲，病程3個(gè)月～12年。觀察方法，除少數(shù)重癥外，均進(jìn)行眼壓、視力裂隙燈、眼底A、B超檢查。

2 結(jié) 果

通過以上方法檢查，糖尿病性眼部并發(fā)癥很多，如角膜潰瘍、玻璃體積血、結(jié)膜微血管瘤，瞳孔畸形，眼肌麻痹，虹膜紅變，青光眼，視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障等。其中主要以青光眼，視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障病變?yōu)橹?，是?dǎo)致人類致盲的重要原因。①視力70%受害，視力0.6～0.9者占15%、視力低于0.5者占40%、視力低于0.1占15%。②虹膜紅變：雙側(cè)2例占5%。③高眼壓：3例占7.5%，其中2例系紅膜紅變，致出血性青光眼，1例玻璃體出血，呈繼發(fā)性青光眼。④白內(nèi)障：24例占60%，均為雙側(cè)性，其發(fā)病率與年齡、病程嚴(yán)重、程度和血糖控制好壞呈正比。⑤視網(wǎng)膜病變：16例占40%，其中輕型糖尿病1例，中型6例，重型9例。一期2例占12.5%，二期3例占18.7%，三期占43.7%，四期3例占18.7%，增值期為1例，占6.2%。

3 討 論

3.1 白內(nèi)障：分兩型，一型為真性糖尿病性白內(nèi)障，指的是青年型嚴(yán)重的糖尿病患者雙眼發(fā)病數(shù)日即視物不清，迅速進(jìn)展為白內(nèi)障，另一型是假性糖尿病的白內(nèi)障，即老年性白內(nèi)障，一般在50歲以上的。糖尿病白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制是晶體內(nèi)的葡萄糖經(jīng)醛糖還原酶轉(zhuǎn)化為山梨醇和果糖，晶體內(nèi)該二種粘糖增加。使房水滲透入晶體內(nèi)，引起晶體腫脹，氨基酸便不能滲入，于是晶體蛋白合成障礙，使晶體混濁。

3.2 視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變是危害的視網(wǎng)膜血管性疾病，其發(fā)病率與病程長(zhǎng)短，疾病的嚴(yán)重程度呈正比，與年齡和控制的情況的關(guān)系目前意見不一，其發(fā)病機(jī)制是視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全明了。視網(wǎng)膜病變有5個(gè)基本病理過程：①視網(wǎng)膜毛細(xì)血管微動(dòng)脈瘤形成。②血管滲透性增加。③血管閉塞。④新生血管和纖維組織增生。⑤纖維血管膜收縮。某個(gè)糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的臨床征象取決于這5個(gè)過程的相對(duì)表現(xiàn)。

微動(dòng)脈瘤雖然也可在其他疾?。ㄈ缫暰W(wǎng)膜分支靜脈阻塞、特發(fā)性視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張等）中見到，但它仍是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的特征性表現(xiàn)，是該病最早的可靠特征。在組織學(xué)上，微動(dòng)脈瘤最初表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞喪失，管壁變薄，無細(xì)胞血管發(fā)育和囊性外突。隨后出現(xiàn)細(xì)胞增長(zhǎng)，基底膜增厚，包繞微動(dòng)脈瘤，瘤腔內(nèi)逐漸聚集纖維素和細(xì)胞，聚積量多可使瘤腔閉塞。隨著病情發(fā)現(xiàn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，這可能是由于代謝需要的循環(huán)自我調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，是一種可逆的微循環(huán)功能性改變。但由于組織缺血缺氧的程度不斷加重，自動(dòng)調(diào)節(jié)失代償，毛細(xì)血管發(fā)生器質(zhì)性損害，滲透性增加，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血漿物質(zhì)滲漏入視網(wǎng)膜，發(fā)生視網(wǎng)膜水腫和硬性滲出。外叢狀層在水腫時(shí)最為明顯，其他各層以神經(jīng)軸突和廣泛的細(xì)胞成分為主，故含水較少。黃斑部視網(wǎng)膜有較多放射狀排列的henle纖維，也常有水腫。硬性滲出則是血管滲漏的液體和脂質(zhì)沉積于外叢狀層，液體成分逐漸吸收后遺留的蠟黃色斑塊。

此外，在內(nèi)核層或外叢狀層內(nèi)常有毛細(xì)血管和微動(dòng)脈瘤破裂而出血。當(dāng)視網(wǎng)膜病變更嚴(yán)重時(shí)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞，導(dǎo)致神經(jīng)纖維層的灶性梗死，成為白色絮狀的軟性滲出。當(dāng)毛細(xì)血塞逐漸廣泛時(shí)，也可見到許多暗紅色點(diǎn)狀出血和（或）視網(wǎng)膜靜脈節(jié)段性擴(kuò)張（靜脈珠）。隨著血管損害不斷加劇，視網(wǎng)膜缺血缺氧更加嚴(yán)重，誘發(fā)新生血管生長(zhǎng)。新生血管可從靜脈發(fā)起，或源于一簇細(xì)小的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞有窗樣改變，并且細(xì)胞間沒有緊密連接，故眼底熒光血管造影時(shí)有特征性的大量迅速的熒光滲漏。新生血管最早出現(xiàn)在后極部，尤其是視盤上，推測(cè)與視盤上缺乏真正的內(nèi)界膜限制有關(guān)。典型的新生血管常伴有一個(gè)增生和退化環(huán)。新生血管早期是裸露的，后來，半透明的纖維組織常在附近出現(xiàn)，隨著新生血管出現(xiàn)退化而變得不透明。長(zhǎng)期存在的新生血管可逐漸發(fā)生退型性變，最后自行萎縮。纖維增殖通常集中于視盤上或附近，纖維膜大量增殖并發(fā)生收縮時(shí)，產(chǎn)生正切牽引導(dǎo)致黃斑向鼻側(cè)視盤移位，應(yīng)力的牽扯常導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，若牽引作用于新生血管，常導(dǎo)致玻璃體出血。本病一直被認(rèn)為是源于視網(wǎng)膜血管，尤其是微血管系統(tǒng)的損害。早期病理改變?yōu)檫x擇性的毛細(xì)血管周細(xì)胞喪失、微血管瘤和毛細(xì)血管基底膜增厚等。其中周細(xì)胞病變機(jī)制是最為重要的，長(zhǎng)期慢性的高血糖是其發(fā)病的基礎(chǔ)，并受到血液內(nèi)分泌和眼局部等因素的影響。

3.2.1 糖代謝因素糖尿病的代謝機(jī)制紊亂是產(chǎn)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本原因。血糖升高引起一系列復(fù)雜的病理生理改變。①糖酵解過程紊亂：高血糖時(shí)，正常糖酵解過程受阻，糖不能經(jīng)正常途徑分解，激活山梨醇通路。醛糖還原酶可促使高濃度葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，然后再被山梨醇脫氫酶轉(zhuǎn)為果糖，并使半乳糖轉(zhuǎn)化為衛(wèi)茅醇。②脂代謝異常：肌醇是肌醇磷脂的前體，高血糖可通過抑制周細(xì)胞對(duì)肌醇的攝取和合成導(dǎo)致周細(xì)胞內(nèi)肌醇含量降低，造成肌醇磷脂前體的減少和代謝異常，其肌醇磷脂產(chǎn)物三磷酸肌醇和二酰甘油水平降低。后二者作為第二信使，其調(diào)控細(xì)胞增殖的功能也發(fā)生紊亂，DNA合成受到抑制，周細(xì)胞增殖活力下降。③誘導(dǎo)周細(xì)胞凋亡：肌醇磷脂代謝異常只能解釋周細(xì)胞增殖活力降低，尚不能說明為什么周細(xì)胞在糖尿病早期選擇性衰亡。細(xì)胞凋亡學(xué)說為此開辟了新的途徑。研究已證明，bcl-2是一種癌基因，若bcl-2的表達(dá)受到抑制，細(xì)胞就進(jìn)入了凋亡程序。用牛視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞作為模型，人為地模擬體內(nèi)血糖波動(dòng)。結(jié)果表明，在血糖水平波動(dòng)條件下，周細(xì)胞bcl-2的表達(dá)幾乎降至零，而在相同條件下，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞bcl-2基因表達(dá)水平正常。bcl-2表達(dá)抑制的周細(xì)胞易進(jìn)入凋亡程序。④非酶糖基化：在高血糖時(shí)，蛋白質(zhì)和DNA發(fā)生非酶糖基化，有可能改變酶活性和DNA的完整性。蛋白質(zhì)交連過多，成為非常穩(wěn)定的糖基化終末產(chǎn)物，蛋白質(zhì)的生物活性發(fā)生改變，影響了酶和細(xì)胞的功能。胺基胍是此過程的抑制劑，能抑制糖基化終末產(chǎn)物的形成。有人對(duì)糖尿病兔給予胺基胍進(jìn)行藥物治療，發(fā)現(xiàn)能糾正糖尿病誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜血流和通透性增加，抑制視網(wǎng)膜無細(xì)胞毛細(xì)血管和其他微血管損傷的發(fā)展。但最近又發(fā)現(xiàn)胺基胍能抑制血管活性物質(zhì)和含氮氧化物的產(chǎn)生，因而認(rèn)為胺基胍的治療作用可能不僅僅是抑制糖基化終末產(chǎn)物的合成。

3.2.2 血液因素：糖尿病患者血液黏度增高，血流減慢和組織供氧減少是其視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的重要因素。糖尿病患者血小板聚集黏附作用增強(qiáng)。血小板黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞促使血栓素A2的生成，使血管收縮并進(jìn)一步使血小板凝集，這些可能是導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞的重要因素糖尿病患者紅細(xì)胞凝集性增高和變形能力下降，不易穿過管徑細(xì)小的毛細(xì)血管，加上血漿蛋白，如纖維蛋白原和α2球蛋白等含量升高，使血液黏稠度進(jìn)一步加大，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，管腔堵塞，易致微血栓形成糖尿病微血管內(nèi)皮損害，血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血流速度緩慢，供氧減少。以上諸因素都可能造成視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，是糖尿病視網(wǎng)膜發(fā)生病變的重要因素。

3.2.3 激素因素：幼年起病的糖尿病患者，血中生長(zhǎng)激素的濃度比正常對(duì)照組多3倍在生長(zhǎng)激素缺乏的侏儒糖尿病患者中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率極低女性糖尿病患者產(chǎn)后發(fā)生出血性腦垂體壞死后，嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變病情可發(fā)生逆轉(zhuǎn)完全或接近完全的腺垂體功能抑制（放射治療或垂體摘除）能較快地改善糖尿病性視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度。據(jù)認(rèn)為，生長(zhǎng)激素分泌增高可抑制糖代謝，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)山梨醇積聚，增加糖尿病血管中糖蛋白和黏多糖的沉積并加速血管硬化，促進(jìn)視網(wǎng)膜血管微血栓形成引起視網(wǎng)膜病變。

3.2.4 新生血管生長(zhǎng)因子：糖尿病性視網(wǎng)膜病變的新生血管增生，被認(rèn)為是由于組織缺氧所誘導(dǎo)的一種代謝機(jī)制。視網(wǎng)膜缺血可觸發(fā)正常視網(wǎng)膜血管發(fā)育時(shí)那種血管生長(zhǎng)反應(yīng)機(jī)制，導(dǎo)致病理性的新生血管生長(zhǎng)視網(wǎng)膜新生血管常起于毛細(xì)血管無灌注區(qū)的邊緣，因而認(rèn)為缺血區(qū)有新生血管生長(zhǎng)因子產(chǎn)生，這是糖尿病性視網(wǎng)膜病變新生血管生長(zhǎng)的重要機(jī)制視網(wǎng)膜組織有血管生長(zhǎng)因子的受體，故血漿源性血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子也可促使視網(wǎng)膜新生血管的形成。實(shí)驗(yàn)研究表明，糖尿病時(shí)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加，血管滲漏，滲漏液中即含有血漿源性血管生長(zhǎng)因子，因而促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)。

3.2.5 其他有關(guān)因素：①血管緊張素Ⅱ：視網(wǎng)膜血管內(nèi)有血管緊張素Ⅱ受體，提示血管緊張素Ⅱ參與控制視網(wǎng)膜供血。糖尿病患者血漿中腎素原水平高，并與視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者玻璃體液腎素原明顯比非糖尿病患者高，推測(cè)糖尿病患者眼內(nèi)血管緊張素Ⅱ生成多與其增殖性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病有關(guān)。②氧自由基：糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者血清脂質(zhì)過氧化物含量明顯增高，超氧化物歧化酶（SOD）活力明顯下降，說明氧自由基損害加重。氧自由基可以損害一些不飽和脂肪酸，使視網(wǎng)膜的盤膜，線粒體膜和內(nèi)層網(wǎng)膜內(nèi)的脂類受到不可逆破壞。膜中磷脂發(fā)生過氧化，使膜中蛋白質(zhì)、酶和磷脂交連失活，膜的流動(dòng)性、通透性改變，功能受損，甚至導(dǎo)致生物膜溶解和細(xì)胞死亡，促使視網(wǎng)膜病變加重。③遺傳因素：有研究表明，不同類型的糖尿病患者具有不同的遺傳基礎(chǔ)。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。其病變表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微循環(huán)對(duì)代謝、內(nèi)分泌及血液循環(huán)損害等因素的反應(yīng)，目前的研究尚不能完全闡明其詳細(xì)機(jī)制，有待進(jìn)一步探索[1]。

3.3 青光眼：有人統(tǒng)計(jì)糖尿病患者的青光眼發(fā)病率高于一般人群的平均數(shù)，發(fā)生率為12.6%，也有人認(rèn)為青光眼只在虹膜紅變時(shí)出現(xiàn)出血性青光眼和新生血管性青光眼，青光眼發(fā)病機(jī)制是糖尿病可引起前房小梁網(wǎng)硬化，房水外流不暢，眼壓升高而發(fā)生原發(fā)性開角型青光眼，糖尿病患者血液循環(huán)障礙可導(dǎo)致眼部血流灌注減少，引起青光眼性視神經(jīng)損傷而發(fā)生正常眼壓性青光眼，在高血糖狀態(tài)下晶體發(fā)生腫脹，導(dǎo)致前房角關(guān)閉，眼壓升高引起繼發(fā)性閉角型青光眼，重要的是糖尿病性視網(wǎng)膜病變，最終引起新生血管性青光眼。

3.4 虹膜紅變：糖尿病性虹膜紅變總是雙側(cè)性的其發(fā)病率在0.5%～10%，其中增值期視網(wǎng)膜病變發(fā)生虹膜紅變約占50%，可合并出血性青光眼和新生血管性青光眼。其發(fā)生機(jī)制為視網(wǎng)膜缺氧，低氧狀態(tài)的視網(wǎng)膜釋放出大量新生血管因子，引起虹膜紅變。

[1] 中國山東網(wǎng).視網(wǎng)膜病變的原因[EB/OL]. http://health.sdchina. com/ArticleDetail.aspx?NewsID=354036,2010-11-02.

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1671-8194（2014）33-0168-02