翹撥手法復(fù)位空心釘固定治療跟骨骨折臨床觀察

楊明軍 劉紹凡

（1.重慶市銅梁縣中醫(yī)院，重慶 402560；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

跟骨骨折是墜落傷中最常見的骨折之一，是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。因跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，跟骨骨折損傷多屬于高能量損傷，跟骨及其周圍軟組織損傷重，故后遺癥多，預(yù)后較差，部分患者喪失勞動(dòng)力。筆者采用翹撥手法復(fù)位空心釘固定治療跟骨骨折，跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2006年2月至2010年1月收治的跟骨骨折患者31例，平均（42.1±21.6）歲，合并腰椎骨折3例，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折2例，肋骨骨折2例。其中開放性骨折6例，術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)跟骨側(cè)位、軸位，跟骨CT檢查，根據(jù)Sanders跟骨骨折分型，其中Ⅱ型骨折9例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例。手術(shù)時(shí)間為19例受傷后6 h以內(nèi)，腫脹未明顯產(chǎn)生前，12例為傷后48 h內(nèi)，所有患者術(shù)中均使用翹撥手法復(fù)位、結(jié)合內(nèi)固定螺釘作為固定工具，采用經(jīng)皮進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用硬膜外麻醉，患者體位均為俯臥位，均采取大腿根部止血帶止血，對(duì)Ⅱ、Ⅲ型骨折多采用跟骨結(jié)節(jié)后側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，跟骨塌陷區(qū)外側(cè)投影點(diǎn)為外側(cè)翹撥復(fù)位進(jìn)針點(diǎn)，跟骨足底部釘入第3枚克氏針，助手扶住足踝并保持跖屈位置，可用克氏針在跟骨后側(cè)向前行撬撥復(fù)位，手法折頂擠壓，經(jīng)緩慢的牽引，通過骨塊的韌帶整復(fù)原理使跟骨的高度和寬度得以重建，使跟骨后關(guān)節(jié)面與距骨后關(guān)節(jié)面恢復(fù)平行，消除兩者成角，進(jìn)一步整復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面，矯正結(jié)節(jié)塊與載距突位置關(guān)系，恢復(fù) Bohler’s角，當(dāng) Bohler’s角恢復(fù)不滿意時(shí)，可調(diào)整克氏針深度及進(jìn)針點(diǎn)位置增加力量進(jìn)行牽伸復(fù)位。跟骨載距突骨折需要行內(nèi)側(cè)復(fù)位，經(jīng)皮螺絲釘由內(nèi)向外做固定。在折頂擠壓手法結(jié)合克氏針進(jìn)行韌帶整復(fù)復(fù)位，跟骨Ⅳ型骨折固定多采用跟骨多枚螺釘維持位置并作為終極治療。對(duì)于跟骨Ⅲ、Ⅳ型骨折，通常在術(shù)前進(jìn)行復(fù)位后骨缺損評(píng)估，如果骨折骨缺損達(dá)2 cm×2 cm×1 cm，采用跟骨外側(cè)小切口，長約2 cm，對(duì)骨折復(fù)位后空腔進(jìn)行自體髂骨植骨。在術(shù)中手術(shù)采用的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）對(duì)照術(shù)前測量健側(cè)跟骨測量長、寬、高，患側(cè)恢復(fù)至少達(dá)到健側(cè)的90%；（2）跟骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，避免關(guān)節(jié)面臺(tái)階，臺(tái)階高度小于1 mm；（3） 恢復(fù)跟骨的 Gissane 角、Bohler’s角和后足的負(fù)重軸線，Bohler’s角≥15 °，Gissane角 120 °～140 °。術(shù)后處理：加壓繃帶固定24 h，不進(jìn)行其他制動(dòng)措施。術(shù)后24 h后即讓患者活動(dòng)足趾，術(shù)后使用抗生素2 d，術(shù)后7 d即開始踝趾關(guān)節(jié)功能鍛煉。4~6周不負(fù)重活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，6~8周開始逐漸扶雙拐行走鍛煉，直至完全恢復(fù)。整個(gè)功能鍛煉過程在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，去除固定物的時(shí)間根據(jù)患者情況制定。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪18~34個(gè)月，平均（20.9±3.2）個(gè)月，評(píng)分參照美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，分為優(yōu)（90～100 分）、良（75～89 分）、一般（50~74分）、差（低于50分），評(píng)分結(jié)果：優(yōu)12例，良10例，一般 7例，差 2例，平均得分（87±5）分，所有病例傷口正常愈合，無皮緣壞死，無感染病例。術(shù)后骨折骨性愈合時(shí)間為（3.2±0.4）月，無骨不愈合病例，2例患者出現(xiàn)負(fù)重后跟部疼痛，VAS評(píng)分4.5分，其中1例行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)后疼痛緩解。

3 討 論

跟骨骨折多屬于高能量損傷，人體體質(zhì)量垂直擠壓、跟腱的強(qiáng)力收縮、跟骨接觸面的反作用力導(dǎo)致跟骨骨折移位，高度丟失、足弓消失，距下關(guān)節(jié)面紊亂［1］。目前切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定已經(jīng)成為跟骨骨折的常規(guī)治療方式，但手術(shù)切口長，破壞跟骨外側(cè)動(dòng)脈血供，軟組織剝離多，腓骨肌腱腱鞘損傷將導(dǎo)致傷口皮緣壞死、愈合不良、感染、內(nèi)置物外露、肌腱炎、切口遠(yuǎn)端麻木等［2］。

跟骨骨折的療效與骨折的類型、軟組織局部條件、骨折的復(fù)位情況、合理的固定及早期恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼纫蛩赜嘘P(guān)，因此跟骨骨折的治療具有較強(qiáng)的個(gè)體化治療策略。本組跟骨骨折的治療重點(diǎn)在于提高復(fù)位質(zhì)量和有效的固定方式，以提高跟骨骨折術(shù)后功能評(píng)分，減少術(shù)后傷口不愈合的發(fā)生。唐代《理傷續(xù)斷方》中介紹了揣、摸、拔伸等正骨手法，首次運(yùn)用杠桿力學(xué)原理整復(fù)骨折，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)；清代《醫(yī)宗金鑒》總結(jié)前人正骨經(jīng)驗(yàn)，提出了摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，稱正骨八法。本組治療病例正是通過杠桿翹撥原理，通過折頂擠壓方法，恢復(fù)跟骨的功能。術(shù)前通過與健側(cè)肢體測量，確定術(shù)中恢復(fù)目標(biāo)，Sanders通過CT觀察距下關(guān)節(jié)面骨折線的多少將骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，這對(duì)于確定原始骨折程度以及預(yù)后提供了準(zhǔn)確有效的方法［3］。

本結(jié)果證實(shí)，隨著粉碎程度加重，復(fù)位質(zhì)量也逐步降低。復(fù)位質(zhì)量與最終Maryland足部評(píng)分結(jié)果存在一定相關(guān)性，說明提高復(fù)位質(zhì)量是最終影響到跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效的重要因素之一。本組方法治療有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，術(shù)中切口小，手術(shù)操作簡便，不需要廣泛剝離跟骨周圍軟組織，本組術(shù)后未發(fā)生皮膚壞死感染。（2）翹撥手法復(fù)位行空心釘內(nèi)固定相結(jié)合，術(shù)中根據(jù)具體情況也可應(yīng)用多枚空心釘固定，空心螺釘可在克氏針引導(dǎo)下準(zhǔn)確鉆入，有效的恢復(fù)跟骨的Gissane角、Bohler’s角和后足的負(fù)重軸線。（3）采用加壓螺釘固定可以使骨折端間加壓，有利于骨折的愈合。（4）術(shù)后即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，可早期下床活動(dòng)，避免了長期臥床而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，功能受限等并發(fā)癥。術(shù)中利用持續(xù)牽開力（對(duì)抗原始垂直暴力），能夠很好地利用韌帶整復(fù)的作用機(jī)制，輔助折頂擠壓手法復(fù)位，可矯正骨折移位，完成跟骨體高度和寬度的恢復(fù)。其次，可以減少骨折塊過多的軟組織剝離，減輕了軟組織壞死的機(jī)率，利于骨折愈合和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組病例中未發(fā)生軟組織感染或者壞死，提示經(jīng)皮翹撥結(jié)合手法復(fù)位、空心釘內(nèi)固定使用能減少或者避免皮膚壞死的發(fā)生，減少因跟骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)感染或骨髓炎發(fā)生，本組病例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生3例，均為跟骨SandersⅣ型。本組治療對(duì)Ⅱ、Ⅲ型骨折療效滿意，而對(duì)于Ⅳ型骨折，其治療方案仍需綜合考慮后決定，因?yàn)闊o論對(duì)其采用保守治療、手術(shù)復(fù)位固定或關(guān)節(jié)融合，療效均不很滿意。

［1］ 馮遠(yuǎn)超，方紅檳，聞?dòng)栏?經(jīng)皮閉合翹撥復(fù)位治療跟骨骨折［J］．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，1-35-1：57．

［2］ 王德華．鋼針翹撥復(fù)位固定跟骨骨折［J］．臨床骨科雜志，2011，14（3）：356-357．

［3］ 盧世壁．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］．9版．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998：1882．