中西醫(yī)結(jié)合截斷療法治療慢性重型肝炎和肝昏迷先兆癥患者的臨床體會

鄭聯(lián)喜 曾朝珠

1.四川省萬源市中心醫(yī)院，四川 萬源 636350;2.四川省萬源市中醫(yī)院，四川 萬源 636350

病毒性慢性重癥型肝炎多發(fā)于青壯年，其臨床特征是病程長，多由慢性活動性肝炎病情反復加重、肝損害遞進性加劇所致。臨床上慢重肝的治療效果往往很不理想，易于發(fā)生嚴重并發(fā)癥而使病情急劇惡化。一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率極高，據(jù)國外報道其病死率為70%～90%，國內(nèi)報道60%～80%，發(fā)生三種以上并發(fā)癥，其病死率高達98%。在肝昏迷、消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合癥以及感染性疾患等諸多并發(fā)癥中，以肝昏迷的病發(fā)率最高，危險性也最大。筆者在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，若能及早發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆，從而進行有效的中西醫(yī)結(jié)合截斷性治療，對遏制病情繼續(xù)惡化，避免和減少肝昏迷的發(fā)生機率有舉足輕重的意義，為此就可大大降低死亡率，贏得救治時間。因此，本文試就慢重肝、肝昏迷先兆癥與中西醫(yī)結(jié)合截斷療法分析討論。

1 慢重肝極期危證的病機特點

現(xiàn)代醫(yī)學認為慢重肝一般由慢性活動性肝炎病毒持續(xù)復制，機體免疫功能紊亂，肝細胞損害進行性加重而致。從感染肝炎病毒的類別來分，以乙型肝炎病毒合并或繼發(fā)丁型肝炎病毒感染者為多。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，甲型肝炎病因常為濕熱毒邪，乙型肝炎的病機以“陰濕毒”說較盛行。從臨床觀察，此種病例初期常表現(xiàn)出乏力、納呆、脘脅痞滿、面色晦滯、舌苔白膩等脾虛濕盛、肝氣郁遏、肝失疏泄的病機特點，病至極期，陰濕毒久郁而化熱轉(zhuǎn)為濕熱毒蘊結(jié)。因此，極期常表現(xiàn)為濕熱毒盛，邪陷血分致血分瘀滯，同時呈現(xiàn)傷陽耗氣、正氣不足的臨床特點，大有邪毒雍踞，正氣潰散之虞，因此，毒盛、邪深、瘀甚、正衰邪實是慢重肝極期危證的主要病機。陰濕毒邪侵襲是本病的發(fā)病原因，邪毒久郁化熱，內(nèi)伏致瘀是本病纏綿難愈的病理基礎，毒邪內(nèi)陷傷陰耗氣是慢重肝病情惡化的標志，邪實正微是造成氣機逆亂多臟腑受損，病情進一步惡化致急致危的關鍵所在?？傊?，邪實是矛盾的主導方面。

2 慢重肝極期肝昏迷先兆

有學者將慢重肝極期病人出現(xiàn)頻繁嘔吐，呃逆或便意頻稱為“重癥肝炎之危癥”，認為是陰陽離決前夕的臨床標志，只要出現(xiàn)三癥之一即可診斷。實際上，在慢重肝極期“三危癥”出現(xiàn)之前，常有神志方面的改變，即本文所說的慢重肝極期肝昏迷先兆癥。臨床上大抵可分為兩類，一類為神衰嗜睡:即突現(xiàn)神衰體憊，終日昏沉嗜睡，喚醒后反應遲鈍，甚則旋即坐而鼾聲大作，常伴胸、腹水迅速加重而尿閉;另類為虛性興奮:即突現(xiàn)情緒煩躁，寢寐不安，甚或終日不寐，情緒激動，常伴黃疸急劇加重，舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)絳而嫩。前者為正氣衰敗，陽郁不申，邪毒乘虛內(nèi)陷心肝;后者為邪毒化熱內(nèi)陷厥陰，營陰爍竭。實際上，前者正衰并非正氣自虛，皆由邪拒陽氣不得申所致，所以二者病機均可概括為毒重、邪深、瘀甚、正衰八個字。其中關鍵在一個“毒”字，固毒重而致正衰邪內(nèi)陷，即邪深;固毒踞不得外泄而阻礙氣血運行，即瘀;正虛也由毒重而邪盛傷正而致。

3 截斷療法

鑒于上述，常規(guī)常法盡管方證不謬。只有在發(fā)現(xiàn)慢重肝肝昏迷先兆癥的苗頭時，及時采取果斷超常方法才能冀逆轉(zhuǎn)病勢之望。多年來，我們采取中西醫(yī)結(jié)合，大劑復方，多途徑給藥的截斷措施，兼以合理的扶正救脫阻斷了不少慢重肝肝昏迷先兆癥病的病勢發(fā)展，避免了肝昏迷的發(fā)生。具體措施為:①口服黛礬散 (青黛6g、硝石3g、礬石6g)，重劑犀角茵陳蒿湯加味，季德勝蛇藥片;②復方丹參注射液，參麥注射液靜脈給藥，如此散、湯、片合用，再加復方丹參注射液靜脈滴注以求解毒、涼血、散瘀，效速而力宏。其中黛礬散為自擬方，即“青黛”合《金匱》治女癆疸之“硝石礬石散”，硝石、礬石其《神農(nóng)本草經(jīng)》均列為上品，具解毒、化瘀、利疸之功，其藥力深入血分，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所說“除五臟積熱”［1］之力堪稱功勝一籌。堅持守法守方，力求祛邪務盡。兼以參麥注射液100ml加入10%葡萄糖注射液100ml靜滴，不僅益氣救陰效果顯著，而且也有明顯的解毒功能;③選用干擾素，胸腺肽、肝醒液、白蛋白能量等西藥輔助支持治療。

4 病案舉例

4.1 肝硬化伴胸腹水案 杜某某，男，55歲，乙肝病史20余年，體力勞動者，嗜好飲酒，日飲高度白酒半斤以上。2010年2月出現(xiàn)全身乏力，納呆，腹脹滿，面目發(fā)黃，尿少，經(jīng)中、西醫(yī)治療月余，病情逐漸加重，于同年3月底來我院就醫(yī)。自述煩熱口苦，不欲飲水，腹脹，尿少黃赤，大便秘結(jié)。查體:面目深黃而晦暗，腹大如鼓而堅滿，腹壁青筋顯露，面頸胸部均見多個蜘蛛痣。結(jié)合化驗彩超報告，診斷為慢重肝，肝硬化伴腹水。予西藥抗感染，利尿，對癥支持療法，中藥茵陳蒿湯加味，治療近一月，無明顯好轉(zhuǎn)。2010年4月26日生化報告，各項酶及膽紅素指標仍明顯升高，ALB 25g，GLB 45g，A/G0.6，血小板6.6萬/L立即組織中西醫(yī)會診:繼續(xù)給予西藥抗感染、白蛋白等支持治療。中醫(yī)辨證為濕毒化熱內(nèi)閉，木橫乘土，脾陽衰困，氣化失職。治宜溫振脾陽，化氣行水，兼以解毒利膽。處方:制附片20g(先煎)，白術20g，干姜6g，白芍20g，大腹皮30g，茯苓30g，厚樸15g，木香10g，草果10g，豬苓20g，澤瀉20g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，茵陳20g，黃芩20g，制甘遂6g水煎口服。并用復方丹參注射液30ml，生脈注射液60ml，各加10%葡萄糖注射液100ml分別靜滴，每日一次。守法隨癥加鱉甲、水蛭、山棱、青黛、酒軍等以增強軟堅消瘀解毒之功，共服28劑，諸癥及生化檢查略見好轉(zhuǎn)。

2010年7 月5 日會診:自述胸悶氣短，X光胸片提示“左胸大量積水”， “縱膈右偏”。患者精神差，氣短、乏力。處方:紅參30g(先煎)，瓜蔞皮30g，桂枝15g，白術30g，茯苓60g，葶藶子30g，桑白皮30g，檳榔片20g，厚樸20g，豬苓30g，大腹皮30g，車前子20g，大棗15g，三棱30g，制甘遂10g，制芫花6g，隨癥加減，連服七劑。其間，于8月5日前往第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院住院治療，因病情加重于一周后自動出院。出院診斷:肝硬化 (失代償期)伴胸腹水?；卦笾胤滴铱评m(xù)治。癥見胸腹水益增，尿極少，精神疲憊，嗜睡，座則閉目鼾聲曳鋸，余癥同前，仍守前方化裁繼服20劑諸癥略見好轉(zhuǎn)，再服20劑，至11月25日胸腹水完全消失，黃疸消退，精神、食欲來復，二便如常，復查肝功明顯好轉(zhuǎn)，繼以健脾利濕解毒為主的中藥及鯉魚湯食療善后。2011年1月10日、3月31日至2012年3月、2012年5月復查肝功均正常，已恢復輕度勞動。

4.2 慢重肝危癥案 陳某某，男，36歲，工人。一年前因“急性黃疸型肝炎”住院5d，自動出院回鄉(xiāng)下治療，月余病情好轉(zhuǎn)恢復工作。其后肝區(qū)痛，脘腹痞滿時輕時重。多次查HBsAg均陽性。一周前上通宵夜班后，前癥加重。面目再現(xiàn)黃疸，遂于2009年9月13日再次入院。查肝功明顯異常，中、西醫(yī)結(jié)合治療20余日，病情每況愈下。10月10日大會診:查體、肝右肋緣下2cm，劍下1.5cm，HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)，癥見頻發(fā)惡心，納呆，精神極差，虛煩不寐，肌膚呈深黃色，額上及眼眶周圍暗黑，舌質(zhì)絳紅，苔灰黃厚膩，脈緩無力。診斷為“慢性重癥肝炎”肝昏迷先兆癥。西藥給干擾素及支持療法;中藥用水牛角50g(先煎)、茵陳100g、生大黃20g以涼血解毒、逐瘀利疸，重劑煎湯送服黛礬散 (青黛6g、硝石3g、礬石6g)，每日一劑，并用復方丹參注射液40ml，參麥注射液100ml，各加10%葡萄糖注射液120ml，分別靜滴，每日一次，一周后黃疸漸退，精神來復，食欲大增，諸癥緩解，一月后黃疸完全消退，復查肝功明顯好轉(zhuǎn)，病情轉(zhuǎn)危為安，轉(zhuǎn)入康復治療，2010年5月12日出院。出院后兩次復查肝功及血清蛋白均正常，肝脾肋緣下未捫及。

綜上所述，準確把握肝昏迷先兆癥的病機特點，采用中西醫(yī)截斷療法阻斷慢重肝肝昏迷先兆癥病的病勢發(fā)展，可以有效提高慢重肝、肝昏迷先兆癥療效。

［1］清·顧觀光重輯.神龍本草經(jīng)·卷一［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1955:5-6.