GSH釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折（附11例報(bào)道）

解 仿

（江西井岡山市人民醫(yī)院，江西 井岡山 343600）

GSH釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折（附11例報(bào)道）

解 仿

（江西井岡山市人民醫(yī)院，江西 井岡山 343600）

目的 探討股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘（GSH釘）治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法 2010年3月至2012年3月，共治療股骨遠(yuǎn)端骨折11例，按AO分類A型9例，C型2例。采用股骨逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果 隨訪6～18個月，平均12個月，全部骨折愈合，愈合時間為4～8個月，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論 有選擇的應(yīng)用GSH釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折，能夠?qū)崿F(xiàn)閉合復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉的目的，是一種理想的治療方法。

逆行交鎖髓內(nèi)釘；股骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定

股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨下1/3 骨折，股骨髁上骨折和髁部骨折，多為近關(guān)節(jié)或波及關(guān)節(jié)面的骨折。由于股骨遠(yuǎn)端髓腔擴(kuò)展成喇叭狀，髓腔大，骨皮質(zhì)相對薄弱，受到高能量損傷時，骨折端容易粉碎，治療比較棘手。通常采用順行交鎖髓內(nèi)釘，L型髁鋼板，外側(cè)支持鋼板或動力髁部螺釘?shù)裙潭?。?0余年來，越來越多的醫(yī)院應(yīng)用GSH釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折。本組自2010年3月至2012年3月，有選擇的應(yīng)用GSH釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折11例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例共11例。其中，男8例，女3例，年齡22～65歲，平均40歲。按AO分類[1]A型9例，A1型5例，A2型2例，A3例2例；C型2例，C1型1例，C2型1例。致傷原因：交通傷8例，高處墜落傷2例，摔傷1例。合并腦挫裂傷1例，肋骨骨折合并血?dú)庑?例。

1.2 手術(shù)方法：患者聯(lián)合腰硬麻醉后，取仰臥位，膝部墊高45°～60°。A型骨折采用髕下正中切口，從髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)長約6 cm。垂直切開髕腱向兩側(cè)牽拉，暴露髁間窩，觀察髁間窩外形，顯露后交叉韌帶。進(jìn)釘點(diǎn)選在髁間窩正中，后交叉韌帶起點(diǎn)前1 cm處。用骨錐開口，在牽引下行閉合復(fù)位，試插導(dǎo)針，當(dāng)導(dǎo)針順利通過骨折端，同時側(cè)位片顯示導(dǎo)針位于股骨前后骨皮質(zhì)中央后，依次擴(kuò)髓，建立髓內(nèi)針通道。選用的髓內(nèi)釘直徑比最后一次擴(kuò)髓器小1.0 mm，屈曲膝關(guān)節(jié)，逆行插入髓內(nèi)釘，注意遠(yuǎn)端釘尾應(yīng)沉入關(guān)節(jié)面下2 mm。一般先鎖定骨折遠(yuǎn)端2枚或多枚釘，在持續(xù)牽引并證實(shí)骨折端對位對線良好后，鎖定骨折近端鎖釘。C型骨折取膝前正中切口，通過髕骨旁內(nèi)側(cè)切開進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，用空心拉力螺釘固定，螺釘應(yīng)避開髓內(nèi)釘通道，將髁間骨折塊固定為一個整體，將C型骨折轉(zhuǎn)化為髁上骨折進(jìn)行治療。關(guān)閉切口前，用50 mL注射器抽吸生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，可吸收線嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊。不放置引流，逐層縫合，厚棉墊、繃帶加壓包扎。

1.3 圍術(shù)期處理：所有11例患者入院后對其傷情進(jìn)行全面而細(xì)致的評估，避免漏診合并傷，優(yōu)先處理危及生命的合并癥。急診手術(shù)9例，有合并癥2例，先行骨牽引，待病情穩(wěn)定后早期手術(shù)。

術(shù)前、術(shù)中常規(guī)各使用抗生素一次，術(shù)后根據(jù)骨折是否開放，傷口污染是否嚴(yán)重，酌情使用抗生素5～7 d。不行外固定。

常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵維持3 d，如骨折端屬于堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后第1天開始行股四頭肌鍛煉，第3天加行CPM功能鍛煉，至膝關(guān)節(jié)可活動至90°。

術(shù)后4～6周內(nèi)不負(fù)重，可在床上行功能鍛煉，亦可扶雙拐行走。直至X線片有骨痂形成后，酌情決定患肢下地負(fù)重時間。

2 結(jié) 果

本組11例患者全部進(jìn)行術(shù)后隨訪，術(shù)后隨訪時間最短為6個月，最長為18個月，平均隨訪時間12個月。所有患者均獲得愈合，骨折愈合時間最短為4個月，最長為8個月。膝關(guān)節(jié)功能評定參照Schatzker標(biāo)準(zhǔn)[2]：按膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分為，優(yōu)：能完全伸直膝關(guān)節(jié)；屈曲度損失＜10°；無外翻，內(nèi)翻或旋轉(zhuǎn)畸形；無疼痛，關(guān)節(jié)面平整。良：長度損失＜1.27 cm；10°外翻或內(nèi)翻；屈曲度損失10°～20°；輕微疼痛；（符合其中之一為良，符合兩項(xiàng)為可）。差：外翻或內(nèi)翻＞15°；屈曲＜90°；明顯疼痛；關(guān)節(jié)面不平整。本組11例膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)5例，良5例，可1例。

3 討 論

股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘最初是由Green、Seligson和Henry三人設(shè)計(jì)的，簡稱GSH釘。它是近10余年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折。它的特點(diǎn)是從膝關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)釘，對骨折周圍組織及骨膜損傷少，有利于骨折愈合；同時，髓腔內(nèi)固定屬中軸固定，比鋼板偏心位固定，更符合生物學(xué)固定的原理，能夠早期提供堅(jiān)強(qiáng)的固定；可以早期功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)。

3.1 合理掌握手術(shù)適應(yīng)證：我們選擇手術(shù)病例的指征[3]：①距膝關(guān)節(jié)間隙20 cm以內(nèi)的股骨髁上和髁間閉合或開放性骨折。②股骨內(nèi)外髁粉碎性骨折，但不妨礙遠(yuǎn)端鎖釘固定。③骨質(zhì)疏松癥患者股骨遠(yuǎn)端骨折。④股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連。

手術(shù)禁忌證：①嚴(yán)重粉碎性股骨髁部骨折。②骨骺尚未融合前的兒童股骨干骨折。③嚴(yán)重的開放性股骨干骨折。

3.2 采用合適的手術(shù)入路：合適的手術(shù)入路有利于術(shù)中迅速顯露股骨髁間窩，方便骨折復(fù)位、固定，達(dá)到解剖復(fù)位。根據(jù)不同骨折類型，股骨遠(yuǎn)端骨折可以采用不同的手術(shù)入路。

C型骨折常見的手術(shù)入路是取膝關(guān)節(jié)正中切口，再行髕骨旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)切開，將髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露股骨髁間窩，可同時復(fù)位、固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。但此入路切口長，創(chuàng)傷大。

A型骨折的手術(shù)入路通常是取臏骨下直切口。自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)切開，正中縱向切開臏腱，向兩側(cè)牽開；或向外側(cè)牽開臏腱，顯露股骨髁間窩。選擇進(jìn)釘點(diǎn)。這兩種方法均可，我們傾向于前者，創(chuàng)傷少，顯露良好。

3.3 選擇正確的進(jìn)釘點(diǎn)：股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的位置仍有爭論，如Gellman RE等[4]主張選擇恰好在后叉韌帶起點(diǎn)前方；國內(nèi)金杰等[5]主張?jiān)诤蟛骓g帶起點(diǎn)前方5 mm；Krupp等認(rèn)為應(yīng)在髁間窩中央，后交叉韌帶起點(diǎn)前方1.2 cm；近些年來，大多數(shù)學(xué)者采用的進(jìn)針位置是后交叉韌帶起點(diǎn)前方1 cm。有學(xué)者[6]認(rèn)為這種進(jìn)針方式可以達(dá)到骨折復(fù)位和膝關(guān)節(jié)功能保護(hù)的最佳平衡。本組11例患者采用這種進(jìn)針方式，未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸屈障礙、后交叉韌帶損傷、置釘困難等情況。

我們在選擇進(jìn)釘點(diǎn)位置時，注意觀察髁間窩的不同形態(tài)，恰當(dāng)選擇中央點(diǎn)。易傳安等[7]研究認(rèn)為髁間窩的形態(tài)分為U型與V型，U型較平坦，操作方面，內(nèi)固定穩(wěn)定，V型不平坦，操作難度大，內(nèi)固定穩(wěn)定性較差。應(yīng)引起重視。

3.4 解剖復(fù)位與閉合復(fù)位：股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中的復(fù)位質(zhì)量是手術(shù)治療結(jié)果好壞的關(guān)鍵。一般來說，術(shù)中達(dá)到解剖復(fù)位的病例，術(shù)后關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于復(fù)位不滿意的。本組病例的臨床觀察與此一致。

但是，對大多數(shù)股骨髁上骨折可以采用閉合復(fù)位的方法。因?yàn)殡枘c肌的內(nèi)外側(cè)頭起始于股骨內(nèi)外側(cè)髁后面，骨折遠(yuǎn)端易向后移位。術(shù)中膝部墊高45°～60°，有助于復(fù)位的完成和維持。有時可借助斯氏針撬撥復(fù)位。波及關(guān)節(jié)面及復(fù)位困難的，不必強(qiáng)求閉合復(fù)位，可作一小切口，協(xié)助復(fù)位。在閉合復(fù)位時，重點(diǎn)要恢復(fù)肢體的長度和糾正旋轉(zhuǎn)畸形。

同時要注意，因?yàn)镚SH釘自身不能糾正畸形，在擴(kuò)髓和插入髓內(nèi)釘之前，要求骨折端及關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位。

3.5 早期、無痛功能鍛煉：股骨遠(yuǎn)端骨折中A型骨折為近關(guān)節(jié)或波及關(guān)節(jié)的骨折，術(shù)后的早期、無痛功能鍛煉是預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬的關(guān)鍵。應(yīng)該遵循早鍛煉、晚負(fù)重、循序漸進(jìn)的原則。要根據(jù)不同患者的實(shí)際情況，有計(jì)劃、按步驟進(jìn)行。重點(diǎn)是股四頭肌主動鍛煉，膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉。出院前膝關(guān)節(jié)應(yīng)活動至90°，必要時可在麻醉下行手法推拿。

股骨遠(yuǎn)端骨折中C型骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)固定術(shù)后的早期功能鍛煉，可通過關(guān)節(jié)軟骨面的模造作用，獲得一個穩(wěn)定而活動良好的關(guān)節(jié)。有的學(xué)者[8]認(rèn)為即使復(fù)位和內(nèi)固定滿意，如不早期進(jìn)行功能鍛煉，最終仍會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動功能受限。本組病例的臨床觀察也支持這一觀點(diǎn)。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端骨折雖然是嚴(yán)重的骨與關(guān)節(jié)損傷，但只要合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好圍術(shù)期處理，采用合適的手術(shù)入路，選擇正確的進(jìn)釘點(diǎn)，解剖復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，以及早期功能鍛煉，仍然可以獲得較好的療效。

[1] 榮國威,瞿桂華,劉沂(譯),等.骨科內(nèi)固定[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:380-383.

[2] Henry SL.Supracondylar femur fractures treated percutaneously[J]. Clin Orthop,2000(375):51259.

[3] 寧志杰,孫磊,李佩佳.現(xiàn)代骨科內(nèi)置物及實(shí)用技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:45-46.

[4] Gellman RE,Paiement GD,Green HD,et al.Treatment of supracondylar temoral fractures wist a retrograde intramedullary nail[J].Clin Orthop,1996(332):90-97.

[5] 金杰,易丙奎.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折12例報(bào)告[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2007,14(1):102-103.

[6] 劉烈斌,陳強(qiáng),趙家安,等.逆行帶鎖髓內(nèi)釘在股骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2007,2(33):1-3.

[7] 易傳安,曹述鐵,張建波,等.逆行帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(2):160-161.

[8] 吳新寶,王滿宜,朱仕文,等.112例髖臼骨折手術(shù)治療結(jié)果分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(2):80-84.

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