醫(yī)院感染常見革蘭陰性菌的臨床分布及耐藥性分析

胡文祥 彭吉軍 蔣 華 周 旭

（懷化市第一人民醫(yī)院，湖南 懷化 418000）

醫(yī)院感染常見革蘭陰性菌的臨床分布及耐藥性分析

胡文祥 彭吉軍 蔣 華 周 旭

（懷化市第一人民醫(yī)院，湖南 懷化 418000）

目的 以了解醫(yī)院感染革蘭陰性菌的臨床分布及耐藥特點，為臨床抗菌藥物的應用提供依據(jù)。方法 對2010年～2012年我院常見的醫(yī)院感染革蘭陰性菌的臨床分布及耐藥性進行回顧性分析。結果 在醫(yī)院感染細菌前5位的革蘭陰性菌為大腸埃氏菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、奇異變形桿菌、其次是產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、食麥芽假單胞菌。細菌均呈現(xiàn)多耐藥趨勢，臨床常用的第一、二、三代頭孢菌素類、單環(huán)內酰胺類、頭霉素類、部分β-內酰胺酶抑制劑由于細菌產ESBLs及AmpC而發(fā)生耐藥，第四代頭孢吡肟耐藥率也達50%～60%，耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌由于碳青霉烯類抗菌藥物的使用強度增加而顯著增加，我院美羅培南、亞胺培南耐藥率逐年明顯上升已接近60%。而氨基糖苷類中的阿米卡星除鮑曼氏不動桿菌外由于近期少用使敏感性有所提高。結論 分析醫(yī)院感染常見感染細菌分布及耐藥性，對指導臨床合理應用抗菌藥物及預防和控制耐藥菌在醫(yī)院內傳播有著重要意義。

革蘭陰性菌；耐藥率；醫(yī)院感染

對2010年～2012年我院常見的醫(yī)院感染革蘭陰性菌的臨床分布及耐藥性進行回顧性分析，以了解臨床細菌分布及耐藥特點，使臨床抗感染治療的目的性更強，減緩細菌耐藥的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 菌株來源：2010年～2012年臨床科室的各種標本。

1.2 儀器與方法：ATB expression細菌鑒定儀，ID-32GN和ID-32E鑒定試條，ATB G-5藥敏試條和其他配套藥敏試條為法國梅里埃公司產品。各種標本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行接種、分離、培養(yǎng)，按儀器和試劑說明書上機鑒定和藥敏分析，自動讀取結果。

1.3 細菌鑒定試驗：采用頭孢他定與頭孢他定和克拉維酸組成的復方制劑所產生的抑菌環(huán)直徑相差≥5 mm時，可判定為產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）陽性。

2 結 果

2.1 臨床標本分布：呼吸道標本9018株，血液215株，體腔液147株，分泌物139株，其他244株。我院在醫(yī)院感染細菌前5位的革蘭陰性菌為大腸埃氏菌（3043株）、肺炎克雷伯氏菌（2226株）、銅綠假單胞菌（2106株）、鮑氏不動桿菌（1305株）、奇異變形桿菌（521株）、其后是產氣腸桿菌（410株）、陰溝腸桿菌（357株）、食麥芽假單胞菌（107株）。陽性標本大多來自呼吸道，少部分來自分泌物、血液及大小便標本等。

2.2 臨床科室中分布：大腸埃氏菌感染以新生兒科、泌尿外科、兒科、消化腎內科、神經外科為多；肺炎克雷伯菌感染以新生兒科、神經外科、兒科、呼吸內科、感染科為多；銅綠假單胞菌感染以神經外科、呼吸內科、ICU、神經內科、骨科為多；鮑氏不動桿菌感染以神經外科、ICU、呼吸內科、兒科、新生兒科及神經內科為多；奇異變形桿菌感染以神經外科、ICU、呼吸內科、神經內科、新生兒科為多；產氣腸桿菌感染以神經外科、新生兒科、兒科、ICU、呼吸內科為多；陰溝腸桿菌感染以神經外科、新生兒科、兒科、呼吸內科、骨科；嗜麥芽窄食單胞菌感染以ICU、骨科、婦產科、神經外科、神經內科及呼吸內科。

2.3 醫(yī)院感染部位：醫(yī)院感染以呼吸道感染、泌尿道感染、傷口感染為主。

3 討 論

隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌的耐藥性不斷增強，并呈現(xiàn)出多耐藥的態(tài)勢。分析醫(yī)院感染常見感染細菌分布及耐藥性，對指導臨床合理應用抗菌藥物及預防和控制耐藥菌在醫(yī)院內傳播有著重要意義。

大腸埃氏菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌由于近來產生ESBLs日趨嚴重，有報道大腸埃氏菌、肺炎克雷伯菌產ESBLs接近50%[1]，而奇異變形桿菌產生ESBLs達10.7%～28.3%，原本ESBLs陰性的奇異變形桿菌可在使用β-內酰胺酶類抗菌藥物1周后產生ESBLs達47.5%[2]，我院三菌產生ESBLs分別是45%、50%、25%。臨床不規(guī)范應用抗菌藥物是產生ESBLs重要原因之一，該類酶由質粒介導，其耐藥性可在細菌之間播散，給醫(yī)院感染控制帶來極大的困難，可對青霉素類、頭孢菌素和氨曲南均產生耐藥，對慶大霉素、喹諾酮類的環(huán)丙沙星、磺胺類的復方新諾明有不同程度的耐藥，我院第四代頭孢頭孢吡肟耐藥率也達60%以上，對亞胺培南或美洛培南、阿米卡星耐藥低，其次為派拉西林/他唑巴坦和頭孢西丁。而頭孢西丁在產ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率已上升至50%，與部分肺炎克雷伯菌可能產生產頭孢菌素酶（AmpC）有關，有報道肺炎克雷伯菌產生產AmpC達65.8%[3]，產酶菌不僅對一、二、三代頭孢菌素及氨曲南耐藥，而且與ESBLs不同，該類酶對頭霉素類抗菌藥物有較強的水解作用，對酶抑制劑也有較強抗性，故在臨床上經驗應用抗菌藥物時應謹慎選藥。而奇異變形桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、美羅西林、亞胺培南、頭孢西丁耐藥率較低。

銅綠假單胞菌感染以神經外科、呼吸內科、ICU、神經內科、骨科為多，已成為醫(yī)院難治性、持續(xù)性、反復性感染的重要致病菌，與患者病情重、接受侵入性操作如氣管插管、機械通氣等較多有關，銅綠假單胞菌感染以呼吸道多見。有報道痰陽性檢出率高達91.10%[4]，為醫(yī)院感染中肺部感染的重要致病菌。其次為術后切口感染，我院切口分泌物培養(yǎng)陽性率達4.13%，低于沈氏14.4%報道[5]。銅綠假單胞菌可產生水解酶、改變作用靶點、主動外排、產生生物膜等不同耐藥機制對抗菌藥物產生耐藥，3年來分離的銅綠假單胞菌耐藥率較低的是氨基糖苷中的阿米卡星、奈替米星，其次是美羅培蘭、亞胺培蘭、派拉西林或加他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦及頭孢他定耐藥率已在34%～45%，第四代頭孢吡肟耐藥率已快接近50%，環(huán)丙沙星、替卡西林/克拉維酸耐藥率已超過60%，耐藥率最高阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢噻肟，頭霉素類頭孢呋辛、頭孢西丁均呈耐藥。故認為銅綠假單胞菌也產生ESBLs、AmpC，對一、二、三代頭孢菌素、氨曲南及頭霉素類抗菌藥物、酶抑制劑發(fā)生耐藥。銅綠假單胞菌的治療除針對性地應用敏感抗菌藥物外，切實加強對環(huán)境及治療設施消毒監(jiān)測是預防銅綠假單胞菌反復醫(yī)院感染的重要手段。

鮑氏不動桿菌感染以神經外科、ICU、呼吸內科、兒科、新生兒科及神經內科為多。鮑曼氏不動桿菌由于定植廣，生存力強，常規(guī)消毒劑只能抑制不能殺滅故難以從環(huán)境中徹底清除，具有強大的獲得外源性耐藥基因及傳播耐藥性的能力使其對多種抗菌藥物耐藥而且耐藥機制復雜，給臨床治療帶來了很大的困難。有報道認為年齡及機械通氣是鮑氏不動桿菌醫(yī)院下呼吸道感染重要原因，年齡越大，通氣時間越長，發(fā)生醫(yī)院感染的風險越大，聯(lián)用抗菌藥物、時間≥2周，深靜脈置管也是其發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素[6]。耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌的檢出率與碳青霉烯類抗菌藥物的使用強度顯著相關，我院美羅培南、亞胺培南耐藥率逐年明顯上升已接近60%。頭孢哌酮/舒巴坦在所有抗菌藥物中耐藥率最低，這是由于舒巴坦作為內酰胺酶抑制劑對不動桿菌屬具良好的抗菌活性，不僅抑制多種內酰胺酶，包括超廣譜內酰胺酶，而且可以直接不可逆地結合不動桿菌屬的青霉素結合蛋白，明顯降低了頭孢哌酮對鮑氏不動桿菌耐藥性。全耐藥鮑氏不動桿菌感染與患者住院特別是ICU住院時間明顯相關，ICU的特殊環(huán)境常造成大批與眾不同的耐藥條件致病菌定值該環(huán)境及患者和工作人員皮膚與黏膜上，伺機侵入人體，是造成全耐藥鮑氏不動桿菌蔓延的重要原因，為臨床控制感染帶來極大的挑戰(zhàn)，由于臨床上沒有抗菌藥物有效地控制感染，大大地增加鮑氏不動桿菌感染的病死率，有報道稱多粘菌素E、亞胺培南與利福平聯(lián)用有一定的抗感染作用[7]。

產氣腸桿菌感染以神經外科、新生兒科、兒科、ICU、呼吸內科為多。有報道產氣腸桿菌檢出率低于陰溝腸桿菌，而我院檢出有所不同。該菌廣泛存在自然界中，是引起醫(yī)院感染的常見病原菌之一，可引起呼吸道、泌尿道、傷口感染，偶可引起敗血癥或腦膜炎。由于產氣腸桿菌在抗菌藥物的選擇性壓力下，易產生質粒型ESBLs和可誘導的穩(wěn)定高產AmpC酶，報道產生ESBLs和AmpC酶分別達16%～22.5%及11.7%～29.7%，同時陽性8.5%～9.4%[8-9]，故對青霉素類、第1～3代頭孢菌素、氨曲南和頭霉素類均產生耐藥，部分ESBLs還可能水解第四代頭孢菌素，AmpC酶可由染色體和質粒介導，在有誘導能力的β-內酰胺酶類抗菌藥物或某些β-內酰胺酶抑制劑（如克拉維酸）的誘導下，突變產生去阻抑，可使細菌大量排放AmpC酶，所以突變株不僅對第三代頭孢菌素耐藥，而且亦對β-內酰胺酶抑制劑復合物也產生耐藥。而他唑巴坦由于對誘導型AmpC酶無誘導作用，同時對AmpCβ-內酰胺酶分子有滅活作用，故在與派拉西林聯(lián)用時可增強了派拉西林的殺菌效果。

陰溝腸桿菌感染以神經外科、新生兒科、兒科、呼吸內科、骨科，有報道僅次于產氣腸桿菌為常見的醫(yī)院感染細菌之一，也有報道陰溝腸桿菌在革蘭陰性菌所致的感染中居第四位[10]。由于該菌黏附性極強，故易引起呼吸道及泌尿道、切口感染。陰溝腸桿菌耐藥機制主要有外膜微孔蛋白的丟失或減少，青霉素結合蛋白的改變和β-內酰胺酶的產生，尤以后者為主。在腸桿菌屬細菌中，陰溝腸桿菌對抗生素的耐藥率明顯高于其他腸桿菌，尤以頭孢菌素類及喹諾酮類抗生素為最顯著。陰溝腸桿菌也是產誘導型AmpC酶的典型菌，故也對頭孢菌素、頭霉素類、單環(huán)內酰胺類、酶抑制劑耐藥。而對氨基糖苷類、喹諾酮、碳青霉素類敏感。頭孢派酮/舒巴坦及派拉西林/他唑巴坦耐藥率亦不高。

嗜麥芽窄食單胞菌感染以ICU、骨科、婦產科、神經外科、神經內科及呼吸內科。目前該菌臨床分離率逐年增加，在醫(yī)院感染非發(fā)酵菌中僅次于銅綠和鮑曼不動桿菌居第3位，主要引起呼吸道感染、心內膜炎、尿路感染、中樞神經系統(tǒng)感染及敗血癥。嗜麥芽窄食單胞菌屬于機會感染菌，在機體是寄生菌還是致病菌主要取決于是否伴隨嚴重的基礎疾病、免疫障礙、廣譜抗菌藥物的應用及接受侵入性檢查及治療等，分析發(fā)現(xiàn)廣譜抗菌藥物應用及住院時間長、氣管插管或氣管切開的患者感染嗜麥芽窄食單胞菌比例明顯增高，特別是在長期應用亞胺培南的基礎上，可致其感染機會增加而發(fā)生嚴重的院內感染。由于該菌對包括β-內酰胺酶類、氨基苷類在內的幾乎所有抗菌藥物均可發(fā)現(xiàn)為耐藥性，且耐藥機制復雜，而目前有效的治療藥物有限，僅磺胺甲基異惡唑/甲氧芐胺、替卡西林/克拉維酸、米諾環(huán)素、多西環(huán)素等有限的幾種，另由于該菌突變率高，單藥應用易致耐藥突變株富集性生長，故聯(lián)合用藥可限制耐藥的發(fā)生。本資料顯示該菌對米諾環(huán)素敏感性最高、其次磺胺甲基異惡唑/甲氧芐胺及左氧氟沙星。

[1] 李曉非,陳育林.產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(9):1323-1324.

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[3] 盧月梅,張阮章.頭孢西丁耐藥肺炎克雷伯菌AmpC基因和ESBLs檢測及耐藥性分析[J].中國微生態(tài)學雜志,2010,22(7):631-633.

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[5] 沈黎,嚴曉敏.1998-2007年醫(yī)院感染銅綠假單胞菌及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(4):570-572.

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[8] 錢曉琴,錢小毛.產氣腸桿菌的臨床分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(9):1939-1940.

[9] 林奇龍,陳瓊娜.94株產氣腸桿菌的臨床分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(16):3658-3660.

[10] 陳曉玲,范昕建.陰溝腸桿菌142株耐藥性分析[J].寄生蟲病與感染性疾病,2003,1(4):149-152.

Analysis Clinical Distrbution and Drug Resistance of Gram-negative Bacteria in Nosoconmial Infections

HU Wen-xiang, PENG Ji-jun, JIANG Hua, ZHOU Xu
(The First People′s Hospital of Huaihua, Huaihua 418000, China)

Objective To investigate the clinical distribution and drug resistance of gram-negative bacteria in nosoconmial infections and to proved the reference for reasonable use of the antibiotics. Methods The clinical distribution and drug resistance of gram-negative bacteria in nosoconmial infections from 2010 to 2012 were analysis by the means of retrospective survey. Results The top five were Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii and Proteus mirabilis. The behind three were Enterobacter aerogenes, Enterbacter cloacae, Stenotrophomonas maltophilia. The gram-negative bacteria in nosoconmial infections were multidrug resistance to antibiotics. The 1, 2, 3 generation of cephalosporin, single ring lactam, Cephamycins antibiotics and part β-lactamase inhibitor were resistance to antibiotics because ESBLs and AmpC producing bacteria. The fourth generation cephalosporin cefepime resistance rate reached 50%-60%. The meropenem, imipenem resistant rate increased year by year close to 60%. And the sensitivity of Amikacin in addition to Acinetobacter baumanii in Acinetobacters increased because the recent use less. Conclusion To understand theclinical distribution and drug resistance of gram-negative bacteria in nosoconmial infections can guide reasonable use of the antibiotics as well as the prevention and control of drug-resistant bacteria in nosocomial transmission.

Gram-negative bacteria; Drug resistance; Nosoconmial infections

R969.3

：B

1671-8194（2014）33-0004-02