急性肺栓塞的臨床特征及誤診分析

羅時(shí)俊

（郴州市第三人民醫(yī)院，湖南 郴州 42300）

急性肺栓塞的臨床特征及誤診分析

羅時(shí)俊

（郴州市第三人民醫(yī)院，湖南 郴州 42300）

目的 研究急性肺栓塞的臨床特征，分析其誤診原因，進(jìn)而提高此病的診斷率。方法 隨機(jī)選取某院2011年3月至2012年3月誤診的急性肺栓塞患者10例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)該病的影像學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷和誤診進(jìn)行全面整體的分析。結(jié)果 急性肺栓塞常因臨床表現(xiàn)多樣，放射學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，診斷水平有限等原因被誤診。在10例患者中，被誤診為急性心肌梗死的有3例，誤診為支氣管哮喘的有2例，誤診為血管迷走性昏厥的有4例，誤診為急性右心衰的有1例。結(jié)論 急性肺栓塞常因臨床表現(xiàn)多樣，放射學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，診斷水平有限等原因被誤診，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，增強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，以減少誤診、漏診，提高診斷率。

急性肺栓塞；臨床特征；誤診分析

肺栓塞不僅臨床發(fā)病率高，且它的致殘率和病死率也居高不下，因其癥狀、病因不典型，所以臨床極易誤診。該病在我國(guó)的誤診、漏診率高達(dá)70%，生前確診率僅為30%[1]。本文回顧性分析某院2011年3月至2012年3月誤診的10例急性肺栓塞患者的臨床資料，以達(dá)到增強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診，提高診斷率的目的。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般性資料

隨機(jī)選取某院2011年3月至2012年3月被誤診的10例急性肺栓塞患者，其中男5例，女5例；年齡在36～79歲，平均年齡58.2歲。60歲以下5例，60歲以上5例。發(fā)病時(shí)間在2～4 h。其中門(mén)診收治5例，住院者5例。3例患者有支氣管哮喘史，3例有腹部手術(shù)史，2例肺癌，1例有陰道分娩史，1例有剖宮產(chǎn)史。在10例患者中，有5例患者搶救無(wú)效死亡。

1.2 臨床表現(xiàn)

急性肺栓塞往往臨床表現(xiàn)多樣，且無(wú)特異性[2]。10例患者均伴有不同程度的氣促、胸悶，7例出現(xiàn)呼吸困難，4例反復(fù)昏厥，5例患胸痛，3例咳血，5例意識(shí)喪失，6例肺部濕啰音，3例發(fā)紺，3例哮鳴音，2例頸靜脈充盈，5例肝大。6例血壓＜90/60 mm Hg，7例心率＞100次/分，5例呼吸＞30次/分，4例低熱。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

10例患者的血漿D-二聚體含量均升高至500 μg/L以上；5例動(dòng)脈血?dú)夥治?，血氧分壓?0 mm Hg（PaO2＜80 mm Hg），二氧化碳分壓＜40 mm Hg（PaCO2＜40 mm Hg）。

1.3 心電圖和超聲檢查

10例患者心電圖的表現(xiàn)如下：4例出現(xiàn)T波倒置，ST段低平；3例SI QⅢ；5例心動(dòng)過(guò)速；6例出現(xiàn)肺型P波。10例患者超聲心電圖表現(xiàn)如下：3例肺動(dòng)脈高壓；6例形成肺動(dòng)脈血栓；3例右心房?jī)?nèi)形成血栓；4例雙下肢彩超顯示有深靜脈血栓。

1.4 胸部CT及X線檢查

10例患者經(jīng)CT檢查結(jié)果如下：5例患者動(dòng)脈內(nèi)形成血栓；3例患者表現(xiàn)為肺血管管腔擴(kuò)張，呈中心型或者偏心型充盈缺損。10例患者經(jīng)X線檢查結(jié)果如下：5例出現(xiàn)楔形陰影，且尖端指向肺門(mén)；4例提示右下肺動(dòng)脈干變寬，肺透亮度增加；2例右側(cè)胸腔積液；4例右心室增大，肺動(dòng)脈高壓；放射性核素肺通氣/灌注掃描3例。

1.5 急性肺栓塞的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①患者急性起病或者有長(zhǎng)期臥病史；②D-二聚體含量＞500 μg/L；③低氧血癥，且無(wú)右心衰及肺動(dòng)脈高壓的臨床指征；④放射性核素肺通氣/灌注的影像不匹配；⑤經(jīng)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)下肢有深靜脈血栓的形成；⑥CT掃描時(shí)，肺動(dòng)脈管腔完全阻塞，管腔擴(kuò)張，呈中心型或者偏心型充盈缺損。

2 結(jié) 果

急性肺栓塞常因臨床表現(xiàn)多樣，臨床檢查結(jié)果無(wú)特異性，醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，診斷水平有限等原因被誤診。在10例患者中，被誤診為急性心肌梗死的有3例，誤診為支氣管哮喘的有2例，誤診為血管迷走性昏厥的有4例，誤診為急性左心衰的有1例。

3 討 論

急性肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，臨床檢查結(jié)果無(wú)特異性?；颊咧杏械湫偷摹叭?lián)征”（呼吸困難，胸痛，咯血）以及典型心電圖改變的患者僅占少數(shù)[4]，因此，該病的誤診率、漏診率均很高。

本文的10例急性肺栓塞患者被誤診為急性心肌梗死，支氣管哮喘，血管迷走性昏厥，急性右心衰等疾病。其機(jī)制如下：表現(xiàn)出支氣管哮喘癥狀的患者，往往是由于比較大的肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞，從而導(dǎo)致栓塞的遠(yuǎn)端部位缺氧、缺血，繼而產(chǎn)生一系列化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)支氣管痙攣產(chǎn)生哮鳴音。故而，無(wú)論患者是否有哮喘病史，若就診時(shí)，表現(xiàn)為胸痛、血痰、喘息、血壓顯著下降、意識(shí)出現(xiàn)障礙、心電圖顯著變化等現(xiàn)象，我們都要考慮患者是否發(fā)生急性肺栓塞。且，肺部大動(dòng)脈栓塞，往往病死率極高，值得我們警惕。若栓子阻塞肺部一半以上的血管，則可能誘發(fā)急性右心衰竭，繼而影響左心充盈，使心排出量減少，可引起腦部供血障礙。故而，該病也可引發(fā)血管迷走性昏厥。

急性肺栓塞的常見(jiàn)誤診原因：①疾病本身臨床表現(xiàn)不典型，臨床檢查結(jié)果無(wú)特異性。②臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，診斷水平有限，且警覺(jué)性低下。③醫(yī)師對(duì)患者既往病史的了解不夠詳細(xì)。④對(duì)易患因素的重視不足如：分娩、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、各種慢性病手術(shù)后及下肢深靜脈血栓的形成。⑤忽略心電圖的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程[5]。⑥尖端指向肺門(mén)的楔形陰影是肺栓塞的較特異性表現(xiàn)[6]，但是往往由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師對(duì)X線知識(shí)的掌握不足而使重要的臨床信號(hào)被忽視，從而貽誤病機(jī)，對(duì)患者健康造成不可估量的傷害。⑦診斷急性肺栓塞的最直接標(biāo)準(zhǔn)是選擇性肺動(dòng)脈造影，它包括DSA和CTA，然而DSA屬于有創(chuàng)性檢查，對(duì)本文的患者不利，所以CTA也就是多排螺旋CT成為該病的重要診斷手段。此外，放射性核素肺通氣/灌注掃描也是本病的有效確診手段。但是，這些有效診查手段往往在一些中小型醫(yī)院并未普及。臨床上一些醫(yī)師過(guò)分苛求這些確診依據(jù)，忽略如血漿D-二聚體，X線特征，心電特征，血?dú)夥治鼋Y(jié)果，臨床癥狀體征等間接證據(jù)也是導(dǎo)致誤診的重要原因。

綜上所述，針對(duì)急性肺栓塞常見(jiàn)的誤診原因，結(jié)合臨床實(shí)際情況，我們提出一些預(yù)防誤診的建議。雖然，急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)不典型，一些實(shí)驗(yàn)室檢查不具特異性，但這些臨床資料對(duì)疾病的診斷都是有幫助的，尤其是對(duì)于一些條件不完備的中小醫(yī)院，因此，我們應(yīng)該增強(qiáng)自身對(duì)于疾病的知識(shí)儲(chǔ)備，提高對(duì)疾病的警惕性，以利于我們及早發(fā)現(xiàn)，及早治療疾病，以促進(jìn)患者的健康，挽救患者的生命。對(duì)于高危易感人群，我們應(yīng)該格外重視，如若出現(xiàn)不明原因的咳血、胸痛、昏厥、呼吸困難、休克，我們就要警惕可能發(fā)生了急性肺栓塞，以利于我們進(jìn)行迅速有效的檢查，及時(shí)的治療，從而最大限度減少疾病對(duì)于患者的傷害，以減少誤診、漏診，降低疾病的致殘率和病死率。

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