容易誤診的低血糖

房 偉李政達黃亞江

（1白山市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 白山134300；2白山市疾病預防控制中心，吉林 白山134300）

容易誤診的低血糖

房 偉1李政達1黃亞江2

（1白山市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 白山134300；2白山市疾病預防控制中心，吉林 白山134300）

門急診經(jīng)常遇見以多種表現(xiàn)：抽搐、偏癱、昏迷、性格改變，等不典型低血糖患者，如不能盡快正確診斷，較長時間的低血糖使中樞神經(jīng)變性壞死。水腫。伴彌散性出血和節(jié)段性脫髓鞘，導致永久性腦損傷或死亡。因此臨床醫(yī)師應迅速診斷搶救。

低血糖；抽搐；誤診；昏迷；腦卒中

在急診 門診內(nèi)科經(jīng)常會遇見以抽搐、偏癱、昏迷、心悸、煩躁、性格改變等多種表現(xiàn)形式的低血糖癥患者，酷似腦卒中、癲癇、自主神經(jīng)功能紊亂，容易誤診誤治貽誤病情?，F(xiàn)就我科室遇見容易誤診的低血糖患者32例（年齡從16～76歲，男性14例，女性18例）。

1 臨床資料

1.1 以抽搐為表現(xiàn)的低血糖（9例）

例1：患者 男性， 40歲。突發(fā)抽搐20 min急送我院，抽搐時意識喪失，肢體強直性抽動，牙關緊閉，口吐泡沫，多汗，尿失禁。家屬述：進食正常。無糖尿病史。靜推10 mg安定抽搐不緩解。頭CT：未見異常。立即查血糖：0.9 mmol/L，給予靜推25%葡萄糖100 mL，后神志清晰。抽搐緩解，追問病史，近3日每天2～3次飲酒?？紤]酒精導致低血糖。

例2：患者男性，58歲。抽搐1 h急送我院。無糖尿病史，曾患腦梗死，遺留失語，右半側肢體偏癱，既往曾出現(xiàn)過抽搐病史。本次發(fā)病意識喪失，雙側肢體強制性抽動。伴尿失禁。靜推安定10 mg抽搐不緩解。查：患者多汗，頭CT無異常。急檢血糖：1.1 mmol/L。給予靜推25%葡萄糖后抽搐緩解，神智恢復正常，查明患者長期臥床，近日進食不佳所致低血糖。

1.2 以右半側肢體偏癱為表現(xiàn)的低血糖（共5例）

例1：患者女性， 64歲，突然失語，右半側肢體活動不靈2 h，既往有2型糖尿病及腔隙性腦梗死病史。腦梗死治療后無肢體偏癱，失語等后遺癥。查：血壓160/110 mm Hg，多汗 頭CT無異常。發(fā)病時間短。頭CT可能無異常改變。當時不能排除再發(fā)腦梗死。急檢血糖；0.6 mmol/L靜推25%葡萄糖等治療后癥狀緩解。肢體活動靈活，語言流暢。追問病史：患者自述自服個體診所降糖藥。

1.3 以后循環(huán)缺血為表現(xiàn)的低血糖（4例）

例1：患者男性，50歲。頭暈頭痛，走路不穩(wěn)。下肢無力約1 h來院，既往有后循環(huán)缺血及頸椎病史。入院查血壓，心電、頭CT均正常。給予靜脈滴注培他啶，丹參川穹嗪無好轉。癥狀逐漸加重。急檢血糖：1.6 mmol/L 給予靜推葡萄糖后癥狀完全緩解?；颊咦允鼋? d多量飲酒。進食不佳。

1.4 以神經(jīng)-精神-行為異常為表現(xiàn)的低血糖（4例）

例1：患者男 性，28歲 在單位中出現(xiàn)情緒激動，煩躁易怒1 h，逐漸加重并出現(xiàn)頭暈，下肢無力被同事送入我院。入院后查體不合作。問話不答。煩躁不安。血壓、心電、頭CT均正常。急查血糖1.2 mmol/L，靜推葡萄糖后癥狀緩解，神志清晰，態(tài)度和善。行走自如。自述患2型糖尿病史1年，應用胰島素治療血糖控制良好。昨晚大量飲酒，早晨進食不佳。導致低血糖。

例2：患者女性，23歲，與男友爭吵后出現(xiàn)，心慌心悸、煩躁易怒、多汗、手足顫抖4 h，在診所靜脈滴注天麻素，肌內(nèi)注射安定10 mg無好轉。急送醫(yī)院。平素性格易怒急躁。查體不合作。問話不答。血壓正常，心電圖示：竇性心動過速126次/分。急檢血糖離子。血糖示2.3 mmol/L，給予25%葡萄糖100 mL靜推。癥狀緩解。自述近日進食不佳。

1.5 血糖正常的昏迷（2例）

例1：患者女性，72歲，2型糖尿病史10年。曾有腦梗死病史。目前每日肌內(nèi)注射胰島素。平素血糖控制理想。突然昏迷。當時家屬用自家血糖儀查指尖血糖正常。5.6 mmol/L 急送我院。頭CT無新發(fā)梗死灶。再查血糖2.7 mmol/L靜推25%葡萄糖100 mL神智恢復。癥狀緩解。考慮自家血糖儀檢驗不精確。而且入院過程中血糖進一步下降。

1.6 以失眠性格改變心動過緩為表現(xiàn)的低血糖（3例）

例1：患者男性，64歲，2型糖尿病史12年。肌內(nèi)注射胰島素5年。近1周無脾氣暴躁。失眠多夢。噩夢，心悸心慌。心電圖示：竇性心動過緩。查血糖3.2 mmol/L 靜推葡萄糖后好轉。調(diào)整胰島素用量以后癥狀緩解。

1.7 藥物所致低血糖（2例）

例1：患者女性，16歲，家住農(nóng)村。平素健康。突然昏迷伴抽搐2 h。查：深昏迷。血壓：120/80 mm Hg體溫正常。心率102 次/分。頭CT正常。急檢肝腎功能異常。血糖0.4 mmol/L，追問病史。家屬述：患者曾進食少量炒蒼耳。該藥可以導嚴重低血糖和肝腎衰竭。引起深昏迷和抽搐。

1.8 特發(fā)性餐后低血糖（3例）

例1：患者女性，29歲。上午9：30時因與他人爭吵后心悸心慌，多汗。四肢無力。手足顫抖半小時。被急送我院。早晨正常進食。入院查血壓：150/100 mm Hg，心電示：竇性心動過速112次/分。血糖：2.1 mmol/L，靜推25%葡萄糖后癥狀緩解。

2 體 會

門急診常見以抽搐昏迷偏癱、心慌心悸、性格改變等癥狀體征就診的患者。如不快速診斷治療。較長時間的低血糖使中樞神經(jīng)變性壞死。水腫。伴彌散性出血和節(jié)段性脫髓鞘，致永久性腦損傷或死亡。因此臨床醫(yī)師應反應敏捷。思路廣泛。迅速診斷搶救。

腦細胞所需能量幾乎完全來自葡萄糖，雖然在缺乏糖供應時腦組織也能利用酮體，但不能抵御急性低血糖的有效機制，低血糖時中樞神經(jīng)每小時仍需葡萄糖6 g左右[1]，如不能及時搶救，即出現(xiàn)急性腦病損害的病理生理過程。

正常人約在血糖3.0 mmol/L，時出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，當血糖降至2.5 mmol/L，時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，但個體差異大，即使同一個人同時期也是變化的[1]。一般血糖越低下降越快，癥狀越明顯。

低血糖可以分為交感神經(jīng)興奮癥狀和缺糖性腦功能紊亂癥狀兩類：大汗、焦慮、躁動、易怒、心悸心慌、手足顫抖、面色蒼白、情緒激動，以及軟弱乏力、倦怠、皮膚感覺異常、步態(tài)不穩(wěn)、視物不清、幼稚動作、怪異行為、肌肉顫動、運動障礙、癱瘓等。

如血糖下降嚴重歷時較長，可因腦組織缺糖致神志改變，認知障礙，抽搐或昏迷，持續(xù)6 h以上的嚴重低血糖常致永性腦損傷[1]。低血糖癥狀無特異性，老年人有的以性格改變，失眠多夢，噩夢或者竇性心動過緩為主述，有時慢性空腹低血糖唯一表現(xiàn)是性格改變或癲癇樣發(fā)作[1]。

特發(fā)性餐后低血糖癥多發(fā)于情緒不穩(wěn)和神經(jīng)質(zhì)女性，多被精神刺激或焦慮誘發(fā)，常伴胃腸運動及分泌功能亢進的表現(xiàn)[1]常以交感神經(jīng)興奮癥候群為主。

老年人低血糖引起偏癱可能機制：①反射性交感神經(jīng)興奮導致腦血管痙攣；②腦動脈硬化引起的動脈狹窄；③低血糖引起神經(jīng)的選擇性易損，大腦某些部位喪失血流自動調(diào)節(jié)作用[2]。低血糖偏癱發(fā)病率不多，低血糖引起腦神經(jīng)功能缺失但這種改變并不均衡，左半球更易受低血糖影響，可能為中樞神經(jīng)不同部位對缺氧中毒和代謝異常等全敏感程度不同有關，取決于不同部位細胞以及血液供應的差異性[2]，因此多引起失語和右半側肢體偏癱。

老年人尤其曾有腦卒中病史合并2型糖尿病史，再次出現(xiàn)偏癱，失語等異常改變，發(fā)病時間短。頭CT無異常，容易誤診為再發(fā)腦梗死，用藥一般應用鹽水，極易忽略低血糖的存在導致低血糖持續(xù)較久加重腦損傷。年輕患者，由于糖尿病患者較少易忽略低血糖，有情緒激動史，出現(xiàn)心悸心慌，煩躁易怒，等神經(jīng)-精神改變，尤其有飲酒史，應查血糖，及時診斷治療。

年長患者。尤以交感神經(jīng)興奮為突出表現(xiàn)者，容易與甲亢，自主神經(jīng)功能紊亂，更年期綜合征等相混淆，應及時查血糖以確診。還應注意除降糖藥外還有多種藥物可導致低血糖，如：水楊酸類。中藥蒼耳。醫(yī)師問病史要詳細問用藥史。酒精可以抑制糖異生和肝糖原明顯減少，發(fā)生低血糖。

特發(fā)性餐后低血糖癥患者一般無糖尿病史。進餐正常，無服藥史，醫(yī)師應當充分考慮以免漏診，患者尤其患有高血壓，2型糖尿病，腦卒中等疾病者，出現(xiàn)偏癱，失語，頭暈，走路不穩(wěn)，不自主運動等，易與腦血管病，椎-基底動脈供血不足，短暫腦缺血發(fā)作，甚至腦出血混淆[3]。應當盡早查血糖以免誤診。

3 總 結

低血糖癥患者表現(xiàn)多種多樣，多不典型，如果未及時診斷治療。持續(xù)時間較長可致永久性重度腦損傷。老年人低血糖發(fā)作易誘發(fā)心絞痛，心肌梗死，一過性腦缺血發(fā)作和腦梗死。[1]甚至危及生命引起死亡。臨床醫(yī)師應當高度警惕，快速判斷檢查確診治療。即使家屬述在家中已經(jīng)檢測血糖正常。如果仍有異常改變?nèi)匀恍枰俅螜z測。

[1] 毛萌.內(nèi)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1061-1062.

[2] 李玉亭,常家申.老年人低血糖偏癱[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2001,18(1):58.

[3] 齊玉珍.酷似急性腦血管病的低血糖發(fā)作[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2001,18(5):313.

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