胃癌根治術(shù)后營養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

李 威（綜述） 夏 濤 甘 濤*（審校）

（廣西柳州市人民醫(yī)院胃腸外科，廣西 柳州545006）

胃癌根治術(shù)后營養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

李 威（綜述） 夏 濤 甘 濤*（審校）

（廣西柳州市人民醫(yī)院胃腸外科，廣西 柳州545006）

胃癌；根治術(shù)后；營養(yǎng)治療；快速康復(fù)外科；腸內(nèi)營養(yǎng)

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道惡性腫瘤第一位，胃癌發(fā)病年齡以40～60歲多見，男女比例約為3∶1。胃癌是慢性疾病，發(fā)病過程漫長且復(fù)雜，其發(fā)病原因不明，目前沒有任何單一因素被證實(shí)是胃癌的直接病因，可能與多種因素，如外界環(huán)境、精神、生活習(xí)慣、飲食、遺傳、幽門螺桿菌感染及胃慢性疾病（如慢性萎縮性胃炎、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、胃息肉、胃潰瘍）等因素有關(guān)。胃癌可發(fā)生在胃的任何部位，最多見于胃竇部，其次為胃小彎，再其次為賁門。根據(jù)胃癌的大體形態(tài)及癌組織浸潤深度不同，將胃癌大體分型為：早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。胃癌診斷并不困難，但胃癌的早期癥狀并不明顯，也沒有特征性，容易被患者及醫(yī)務(wù)人員忽視，當(dāng)有明顯臨床癥狀時，病變已屬晚期，治愈可能性已經(jīng)太小。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。目前臨床上治療常采用以手術(shù)切除為主、術(shù)后輔以化療、放療、免疫治療、靶向治療及中藥治療的綜合治療方法。

規(guī)范的胃癌根治術(shù)包括胃切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建三個部分。因胃腸道生理功能非常復(fù)雜，根治性手術(shù)必然會改變胃腸道原有的解剖結(jié)構(gòu)，從而影響胃腸道消化液、胃腸激素的分泌和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。由于大多數(shù)胃癌的患者術(shù)前已存在一定程度的營養(yǎng)不良和免疫功能減退，加上手術(shù)打擊，術(shù)后患者營養(yǎng)不良程度尤為明顯，所以術(shù)后合理的營養(yǎng)支持對患者快速康復(fù)、術(shù)后的后期治療至關(guān)重要。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，胃癌術(shù)后持續(xù)胃腸減壓、抑制消化液分泌、減輕吻合口張力、充分讓胃腸道得到休息、持續(xù)腸外營養(yǎng)、抗感染等治療，是患者術(shù)后得到康復(fù)的關(guān)鍵。但隨著醫(yī)療水平的逐漸發(fā)展及快速康復(fù)外科新理念的提出，我們逐漸認(rèn)識到傳統(tǒng)觀念的局限性，快速康復(fù)外科理念的優(yōu)越性及可靠性。因此手術(shù)后加快患者的恢復(fù)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持是必須，只要腸道有功能就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。這已經(jīng)成為近代營養(yǎng)治療的原則[1]。雖然目前已有的術(shù)后處理方法多樣且有較大的改進(jìn)，能基本滿足臨床手術(shù)的需求，但并不能達(dá)到最理想的效果。近年來，一些前瞻性研究證實(shí)了術(shù)后胃癌早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性和安全性[1]。因此還需要我們了解各種準(zhǔn)備方法的利弊，通過工作中不斷實(shí)踐和總結(jié)，為患者選擇最適合的方法?，F(xiàn)本文就胃癌根治術(shù)后營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩類。腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）是指患者所需要的全部能量與氮量從腔靜脈或周圍靜脈等胃腸道以外途徑供給。腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是補(bǔ)充營養(yǎng)的主要途徑，可以經(jīng)口服；或不能口服者，可以通過鼻胃管、胃造口或空腸造口等途徑注入營養(yǎng)液的方法為患者提供所需的營養(yǎng)素。

1 傳統(tǒng)的術(shù)后腸外營養(yǎng)方法

傳統(tǒng)的術(shù)中留置普通胃管，術(shù)后經(jīng)中心靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療，即術(shù)中留置普通胃管，以便術(shù)后持續(xù)胃腸減壓、減少胃腸內(nèi)容物、減輕吻合口張力，術(shù)后使用5%葡萄糖鹽水、10%葡萄糖、18AA氨基酸、20%中長鏈脂肪乳經(jīng)中心靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療。這也是我國大多數(shù)醫(yī)院所采用的胃癌根治術(shù)后營養(yǎng)支持治療方法。

該方法導(dǎo)致患者術(shù)后禁食會使胃和小腸的蠕動處于緩慢、不規(guī)律的收縮波[2]。另外靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等高營養(yǎng)液對胃腸動力也有明顯抑制作用，其機(jī)制可能與抑制迷走神經(jīng)興奮性及刺激膽囊收縮素分泌有關(guān)[3]，腸道功能受到抑制，腸道黏膜屏障容易破壞，導(dǎo)致腸道菌群易位，加重感染。使患者肛門恢復(fù)排氣排便時間、拔除胃管時間、禁食時間延長，營養(yǎng)狀態(tài)較差、水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境容易紊亂，降低患者對手術(shù)的耐受性，使手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會增加，直接影響手術(shù)療效，從而導(dǎo)致住院時間長及住院費(fèi)用高等缺點(diǎn)。

2 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的新觀點(diǎn)及進(jìn)展

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年來在歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣的一種稱之為快速康復(fù)的外科新理念，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)為有效的處理方法以減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)[4，5]，F(xiàn)TS的中心思想是：貫穿患者手術(shù)前后的整個治療過程，采取一系列積極措施促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能加速恢復(fù)，縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)省住院治療總費(fèi)用[6]。基于上述思想，我們逐漸認(rèn)識到腹部手術(shù)后數(shù)小時就有腸蠕動功能恢復(fù)，胃腸道麻痹僅限于胃和結(jié)腸，術(shù)后6～8 h小腸就有消化和吸收功能[7-9]。術(shù)后禁食會使胃和小腸的蠕動處于緩慢、不規(guī)律的收縮波，而早期進(jìn)食狀態(tài)則可促使小腸的蠕動變得有力頻繁和有規(guī)律的收縮[2]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激腸蠕動，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)和腸黏膜細(xì)胞生長，可促進(jìn)胃腸激素分泌，利于保護(hù)腸黏膜屏障，保持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整，從而減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染的發(fā)生[3]。近年來，我們逐漸認(rèn)識到腸源性感染的原因?yàn)椋耗c黏膜因缺血、感染、損傷與營養(yǎng)不良而發(fā)生屏障功能障礙所致。所以腸道黏膜屏障破壞、腸道細(xì)菌移位所導(dǎo)致的腸源性感染已成為外科領(lǐng)域中的一個重要研究課題[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)可以有助于腸道黏膜細(xì)胞分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障，刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，保持腸道黏膜的化學(xué)屏障，由此可見早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)是維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、保護(hù)腸道黏膜屏障功能、減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染的重要措施。由于腸內(nèi)營養(yǎng)亦可以刺激消化液及胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸道蠕動，使代謝更符合生理特性，更利于維護(hù)腸黏膜完整性。所以腸內(nèi)營養(yǎng)被認(rèn)為是營養(yǎng)支持的首選方式[1]。而術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，被認(rèn)為是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的重要治療措施之一[11]。

3 總結(jié)和展望

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)師對疾病生理改變的進(jìn)一步認(rèn)識，快速康復(fù)外科已經(jīng)成為外科領(lǐng)域主流。目前國內(nèi)外通過實(shí)驗(yàn)研究，運(yùn)用快速康復(fù)外科新理念，對胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持方式進(jìn)行不斷改良簡化，評價快腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌圍手術(shù)期影響的臨床價值。目的為糾正遠(yuǎn)端胃癌患者術(shù)中術(shù)后傳統(tǒng)處理方法的缺陷，可為胃癌患者提供一種更有效、更安全、更先進(jìn)、更經(jīng)濟(jì)的術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)方法，提高手術(shù)治療的安全性和術(shù)后快速康復(fù)的時間、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者住院時間、降低住院費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但國內(nèi)外對此的報道還不多，令人信服的結(jié)論尚需大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照研究。相信隨著我們不懈努力，不久的將來，胃癌患者將會得到一套更有效、更安全、更先進(jìn)、更經(jīng)濟(jì)的術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方法。

[1] 黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)一外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2003,1l(3):171-172.

[2] 江志偉,李寧,黎介壽.術(shù)后腸麻痹臨床表現(xiàn)及病理生理機(jī)制[J].中國實(shí)用外科雜志,2007, 27(9):682-683.

[3] 侯玲,時吉慶,王蕤蘭,等.胃鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管72例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):586.

[4] Wilnlore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,200l,322(7284):473-476.

[5] Wilmore DW.From cathbertson to fast track surgery:70 years of progression in Ieducing stress in surgical patients[J].Ann Surg,2 002,236(4):643-648.

[6] Kehlet H,Wflmore DW.Fast-track surgery[J].Br J Surg,2005,92(1):3-4.

[7] 賴佳明,梁力建,華赟鵬,等.早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持對肝硬化肝切除術(shù)后影響的研究[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2009,29(8):578-580.

[8] Baskin WN.Advances in enteral nutrition techuiques[J].Am J Gastroenterol,1992,11(87):154.

[9] Page CP.Continual catheter admini st ration of anelemental diet[J].Surg Gynecol Obstet,1976,142(2):184-188.

[10] 黎介壽.營養(yǎng)支持在外科病人治療中的作用[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,18(12):709.

[11] Minard G,Kudsk KA.IS early feeding beneficial? How early is early[J].New Horiz,1994,2(2):156.

R735.2

：A

：1671-8194（2014）06-0036-02

廣西衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目課題（課題合同編號：Z2013646）

*通訊作者:E-mail: gantao11@sina.com