提高基層醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治率的臨床研究

甘亮珠劉艷芳張繼紅

（1東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)南柵醫(yī)院 ，廣東 東莞 523932；2東莞市廣濟(jì)醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

提高基層醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治率的臨床研究

甘亮珠1劉艷芳1張繼紅2

（1東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)南柵醫(yī)院 ，廣東 東莞 523932；2東莞市廣濟(jì)醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

目的 探討基層醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式，提高創(chuàng)傷救治成功率。方法 從本院2007年～2011年符合嚴(yán)重創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)患者中隨機(jī)抽樣100例作為對(duì)照組，2012年～2013年本院嚴(yán)重創(chuàng)傷患者100例作為研究組，比較和分析兩組的救治結(jié)果。結(jié)果 研究組急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、入院至急診手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組縮短20%，MODS發(fā)生率降低18%，致殘率降低15%，病死率降低16%，搶救成功率提高16%。結(jié)論 基層醫(yī)院實(shí)行院前急救與院內(nèi)急救一體化和院內(nèi)救治多學(xué)科一體化，應(yīng)用創(chuàng)傷控制技術(shù)（DCS）及早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（EGDT）理論，形成程序化、規(guī)范化救治，可有效提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功率。

基層醫(yī)院；嚴(yán)重創(chuàng)傷；救治模式；救治率

基層醫(yī)院在創(chuàng)傷急救中具有地域和時(shí)間優(yōu)勢(shì)，是創(chuàng)傷急救的主力軍，但基層醫(yī)院缺乏規(guī)范化培訓(xùn)的創(chuàng)傷急救專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，加上儀器、設(shè)備等相關(guān)配套條件不足，難以在黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化救治。如何充分利用基層醫(yī)院現(xiàn)有的急救資源，提高多發(fā)傷整體救治率，是基層創(chuàng)傷急救工作者面臨的重要課題?，F(xiàn)就本院2007年～2013年的200例多發(fā)傷救治資料進(jìn)行總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院2007年～2011年符合嚴(yán)重創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)患者中隨機(jī)抽樣100例作為對(duì)照組，2012年～2013年本院嚴(yán)重創(chuàng)傷患者100例作為研究組，200例患者均采用AIS-ISS記分法，ISS≥16，其中男136例，女64例，平均年齡（35±18）歲；交通意外傷96例，打擊擠壓傷49例，高處墜落傷25例，刀刺傷23例，爆震傷7例；多發(fā)傷109例，合并顱腦損傷21例，胸部損傷8例，腹部損傷29例，盆腔臟器損傷6例，四肢骨折39例，骨盆骨折6例；失血性休克49例，創(chuàng)傷性休克32例。

1.2 救治方法

2007年～2011年采用多科會(huì)診，分科救治的傳統(tǒng)模式，自2012年在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中我們注重如下環(huán)節(jié)。

1.2.1 實(shí)行程序化、規(guī)范化救治

我院自2012年1月起不斷完善了嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治的程序，具體到每一環(huán)節(jié)都有明確詳細(xì)的制度和規(guī)范指引，包括院前反應(yīng)和急救制度、轉(zhuǎn)運(yùn)制度、首診負(fù)責(zé)制度，請(qǐng)示報(bào)告制度、急會(huì)診制度、專(zhuān)科護(hù)送制度、緊急手術(shù)制度、急救物品和藥品管理制度、嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急綠色通道開(kāi)放流程、緊急手術(shù)通道開(kāi)放流程、院前急救培訓(xùn)細(xì)則、搶救小組人員工作職責(zé)等，做到每一細(xì)節(jié)都有章可依，實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的整體和規(guī)范化治療。

1.2.2 院前急救與院內(nèi)急救一體化

當(dāng)接到120電話后立即啟動(dòng)院前急救預(yù)案，急診科醫(yī)師、護(hù)士在1 min內(nèi)迅速出車(chē)，同時(shí)通知急救小組成員5 min內(nèi)及時(shí)到位；現(xiàn)場(chǎng)接診后迅速對(duì)傷情做出初步判斷，估計(jì)損傷程度，即刻消除威脅生命的因素，如心臟停搏、氣管阻塞及大出血等，休克患者快速建立輸液通道，有效液體復(fù)蘇，對(duì)不穩(wěn)定骨折進(jìn)行固定，有顱內(nèi)高壓脫水治療等；轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救工作不中斷，同時(shí)及時(shí)與院內(nèi)聯(lián)系，告知有關(guān)傷情，做好入院搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備，如急診科、影像科、檢驗(yàn)科、CT室、ICU、手術(shù)室等做好急救準(zhǔn)備，入院后開(kāi)放急救綠色通道，專(zhuān)科專(zhuān)人護(hù)送，與相關(guān)急救科室無(wú)縫對(duì)接，盡可能縮短院前、院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間和各環(huán)節(jié)的滯留時(shí)間，急診科快速完成深靜脈置管、氣管切開(kāi)、必要的診斷性胸、腹腔穿刺及胸腔閉式引流，床邊X線、床邊B超檢查等診斷操作，在最短的時(shí)間內(nèi)明確致命性損傷，并合理制定和實(shí)施診療計(jì)劃。

1.2.3 廢棄單一科室孤軍奮戰(zhàn)的急救模式，集中和整合全院技術(shù)力量，形成院內(nèi)救治多學(xué)科一體化。我院整合院內(nèi)急救資源，成立急救小組，由各專(zhuān)科骨干或?qū)W科帶頭人組成，急診科主任為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)，統(tǒng)一管理，人員均訓(xùn)練有素，有豐富的急救經(jīng)驗(yàn)，配備無(wú)線對(duì)講機(jī)，保持通訊工具24 h通暢，急會(huì)診小組全部成員5 min內(nèi)及時(shí)到位，共同制定和實(shí)施診療計(jì)劃。各輔助科室與急診科、臨床科室建立了網(wǎng)絡(luò)通路實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治信息資源共享。急診科快速完成深靜脈置管靜脈輸液、氣管切開(kāi)機(jī)械通氣、必要的藥物治療，明確診斷后立即送手術(shù)室手術(shù)，術(shù)后置ICU重癥監(jiān)護(hù)治療，同一套人馬“一條龍”救治，保證患者院內(nèi)能進(jìn)行快速救治，避免既往多科會(huì)診，分科救治所致延誤救治時(shí)間，相互推諉患者，同時(shí)減少漏、誤診的發(fā)生率。

1.2.4 應(yīng)用損傷控制外科（DCS）理論[1]指導(dǎo)多發(fā)傷外科救治。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院后迅速接診，優(yōu)先處理危及生命的損傷，以最簡(jiǎn)單、有效、省時(shí)的術(shù)式控制對(duì)生命威脅的損傷，然后置ICU重癥監(jiān)護(hù)治療，待生命體征基本穩(wěn)定后分期行確定性手術(shù)。

1.2.5 應(yīng)用EGDT理論[2]進(jìn)行早期液體復(fù)蘇。我們總結(jié)既往盲目大量液體復(fù)蘇的弊端和治療經(jīng)驗(yàn)，逐步推行EGDT，液體治療應(yīng)滿足4個(gè)目標(biāo)；中心靜脈壓（CVP）8～12 mm Hg、平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mm Hg、每小時(shí)尿量≥0.5 mL/kg、混合靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%。每30 min給予晶體液1000 mL或膠體液300～500 mL，達(dá)到8～12 mm Hg的CVP，注意監(jiān)測(cè)CVP變化趨勢(shì)，防止肺水腫；經(jīng)充分液體復(fù)蘇CVP達(dá)標(biāo)后仍存在低血壓，予升壓藥維持MAP≥65 mm Hg；Scvo2＜70%并且HCT＜30%，予輸注紅細(xì)胞使HCT＞30%。合并顱腦損傷的休克患者M(jìn)AP保持在90～110 mm Hg以上，以保證足夠的腦灌注。

1.3 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和研究組急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間t1、入院至急診手術(shù)時(shí)間t2、MODS發(fā)生率、致殘率、病死率和搶救成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS12.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、ISS評(píng)分等一般情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究組急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、入院至急診手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組縮短20%，MODS發(fā)生率降低18%，致殘率降低15%病死率均降低16%，搶救成功率提高16%（表1）。

Clinical Study of Increasing the Cure Rates of Severe Trauma in Primary Hospital

GAN Liang-zhu1，LIU Yan-fang1, ZHANG Ji-hong2
(1 Dongguan Humen Town Nanshan Hospital, Dongguan 523932, China; 2 Dongguan Guangji Hospital, Dongguan 523000, China）

Objective To research the treatment mode of severe trauma of primary hospitals to enhance the success rate for treatment of patients with trauma. Methods Adopting the method of random sampling, 100 cases of patients from 2007 to 2011 were selected as control group and 100 patients from 2012 to 2013 were selected as study group. The patients were all meet the standard of severe trauma. Compare and analyze the results of treatment in both groups. Results Arrival time of the emergency personnel and admitted to emergency surgery time the of the study group shorten a extent of 20% in the study group. The incidence rate of MODS, disability rate and death rate were respectively reach a reduce by 20%, 15%and16% in study group. Success rate were also enhanced by 16%. Conclusion By implementing integration of pre-hospital emergency and hospital emergency and hospital treatment for multidisciplinary integration, adopting the theory of Damage control surgery (DCS) and Early goal-directed therapy (EGDT), form the treatment method with routinization and normalization, can effectively improve the severe trauma success rate in primary hospital.

Primary hospital; Severe trauma; Rescue mode; Treatment rate

R64

：B

：1671-8194（2014）06-0001-02

東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類(lèi)科研一般項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)： 201210515000640）