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    助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)
    ——消化科培養(yǎng)基本要求(五)

    2014-01-25 02:58:22王炳元
    關(guān)鍵詞:肛管注射器胃管

    王炳元

    (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,沈陽(yáng) 110001)

    ?全科培訓(xùn)?

    助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)
    ——消化科培養(yǎng)基本要求(五)

    王炳元

    (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,沈陽(yáng) 110001)

    本文介紹助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)消化科臨床常用操作技術(shù)的基本要求。

    助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng);消化科;操作技術(shù);基本要求

    1 留置胃管或胃腸減壓術(shù)

    胃腸置管減壓術(shù)是臨床一項(xiàng)常用的醫(yī)療護(hù)理操作技能。留置胃管可引流出胃腸內(nèi)的氣體及液體,降低胃腸道壓力、減輕腹脹、改善腸壁血液供應(yīng)、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),通過胃管提供食物及藥物;術(shù)前留置胃管可預(yù)防術(shù)后腹脹,減輕吻合口張力,防止發(fā)生吻合口瘺、腸梗阻、消化道穿孔等急腹癥。

    1.1 操作方法

    1.1.1 物品準(zhǔn)備 操作者要洗手、帶口罩。物品包括托盤、治療碗、無菌包(內(nèi)有紗布2塊、胃管、止血鉗、壓舌板)、彎盤、50 mL注射器、20 mL注射器;石蠟油或香油(豆油)、0.9%氯化鈉注射液、無菌棉簽、無菌鑷子、橡皮圈、治療巾、聽診器、手電筒,水杯內(nèi)盛溫開水,2條膠布貼于治療盤上。

    1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 首先向患者和家屬說明操作目的,取得合作,取坐位或右側(cè)臥位,取下假牙;頜下鋪治療巾,彎盤放于口角,檢查鼻孔,濕棉簽清潔鼻腔;標(biāo)記胃管長(zhǎng)度(前額發(fā)際到劍突45~55 cm),用石蠟油或香油(豆油)潤(rùn)滑胃管。

    1.1.3 操作步驟 ①左手持胃管,右手持止血鉗夾住胃管前段約5 cm處,從清潔側(cè)鼻孔緩緩插入至鼻咽部(10~15 cm)時(shí),囑患者做吞咽動(dòng)作,隨吞咽動(dòng)作迅速插入;②如插入不暢,應(yīng)用壓舌板檢查胃管是否盤在口中,或?qū)⑽腹艹榛匾恍《?,再小心插入;③如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況,應(yīng)立即拔出,休息片刻再插;④昏迷患者插管前去枕,頭部向后仰,插入15 cm時(shí)左手將患者頭部托起,使下頜靠近胸骨柄以增加咽喉的弧度,同時(shí)將胃管插入;⑤接注射器能夠抽出胃液,或注入10 mL空氣時(shí)聽診有氣過水聲,將胃管末端放入水碗內(nèi)無氣體溢出,說明置管成功;⑥膠布固定胃管于鼻翼及面頰部,用橡皮圈將胃管固定于耳后;⑦用20 mL或50 mL注射器抽取0.9%氯化鈉注射液沖洗胃腔后,連接負(fù)壓吸引器,如果胃腔有血液,可注入冰鹽水或8 %正腎鹽水50 mL,不要連接負(fù)壓吸引。

    1.2 注意事項(xiàng) ①操作過程中,若患者出現(xiàn)惡心,應(yīng)該暫停片刻,囑患者做深呼吸或作吞咽動(dòng)作,隨后迅速將胃管插入,以減輕不適;②搬動(dòng)或翻動(dòng)患者時(shí),應(yīng)防止胃管脫出或打折;③抽吸若有阻力不可粗暴操作,以免損傷胃壁或吻合口,造成出血或吻合口瘺,應(yīng)先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通暢,可再?zèng)_洗;④鼻飼開始時(shí)量宜少,待患者適應(yīng)后漸漸加量,正?!?50 mL/次,溫度要適宜(35℃左右為宜)。

    2 直腸指診

    直腸指診是肛門直腸疾病檢查方法中最簡(jiǎn)便、最有效的方法之一,往往通過直腸指診檢查可及早發(fā)現(xiàn)肛門直腸的早期病變,約80%直腸癌好發(fā)于手指所能觸及的部位。

    操作方法和注意事項(xiàng):①男患者宜取膝胸位(便于檢查前列腺),女性宜取左側(cè)臥位;②右手戴手套或指套涂以潤(rùn)滑液,首先檢查肛門周圍有無腫塊、壓痛、疣狀物及外痔等;③測(cè)試肛管括約肌的松緊度,正常時(shí)僅能進(jìn)一指并感到肛門環(huán)收縮,在肛管后方可觸及肛管直腸環(huán);④檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動(dòng)、腫塊及狹窄,觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及活動(dòng)度;⑤直腸前壁距肛緣4~5 cm,男性可觸及前列腺、女性可觸及子宮頸,不要將其誤認(rèn)為病理性腫塊;⑥必要時(shí)作雙合診檢查(必須征得患者的同意);⑦抽出手指后,觀察指套有無血跡或黏液。

    3 灌腸術(shù)

    灌腸術(shù)是將液體通過導(dǎo)管從肛門灌入腸內(nèi)的方法。常用于排便、給藥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和液體;或清潔腸道,以利于排泄毒素;或配合結(jié)腸鏡檢查等。灌腸術(shù)分為保留灌腸和不保留灌腸。

    3.1 適應(yīng)證 ①各種原因引起的便秘及腸積氣,特別是老年虛弱患者及孕婦便秘;②結(jié)腸、直腸疾病檢查及大手術(shù)(包括盆腔內(nèi)、腸外臟器手術(shù))前準(zhǔn)備、分娩前準(zhǔn)備;③腹部及盆腔術(shù)后腸脹氣;④治療性灌腸適用于盆腔殘余膿腫、清除腸道積血(肝硬化出血)、腸道炎癥、肛內(nèi)滴鉀、高熱降溫和破傷風(fēng)鎮(zhèn)靜等。

    3.2 操作方法 包括清潔灌腸、治療性灌腸和保留灌腸。

    3.2.1 清潔灌腸 ①向患者說明灌腸目的,取得其配合;②患者取左側(cè)臥位,右腿屈曲向前,左腿伸直,將橡皮單和治療巾放于其臀下,避免污染床褥;③用凡士林或液體石蠟潤(rùn)滑肛管頭,排出管內(nèi)氣體,將肛管慢慢插入肛門達(dá)7~10 cm后,灌腸筒距離肛門高約50~60 cm處,使溶液緩緩流入直腸;④灌腸液溫度<38℃,一般成人1 000 mL、兒童300~500 mL,大約15 min后灌腸液將流盡時(shí),將肛管在近肛門處雙折起來拔出,囑患者排便。反復(fù)多次灌腸,直至流出物無糞便為止。

    3.2.2 治療性灌腸 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及液體或給藥時(shí),用靜脈輸液器接在插入腸內(nèi)的導(dǎo)管上即可(40~50滴/min),適當(dāng)抬高臀部,滴后讓患者仰臥,以助吸收。

    3.2.3 保留灌腸 事前要排便并墊高臀部10 cm,灌入速度要慢,總量≤100 mL,溫度35~38℃為宜,結(jié)束后盡可能保留而不排便。

    3.3 注意事項(xiàng) ①灌液速度、溫度要適宜(防止?fàn)C傷),降溫灌腸時(shí)用冷開水;②肥皂水灌腸時(shí)必須注意肥皂的濃度,防止化學(xué)性灼傷結(jié)腸;③注意觀察灌洗出來的液體顏色、量、堅(jiān)硬度、有無膿血等;④妊娠急腹癥、下消化道出血時(shí),不用清潔灌腸,應(yīng)低壓灌腸;⑤肛、直腸、結(jié)腸術(shù)后短期內(nèi)或大便失禁者不宜用保留灌腸;⑥在灌腸過程中,如患者有腹脹和便意,可讓其做深呼吸或暫停片刻,以緩解此反應(yīng)。

    4 腹膜腔穿刺技術(shù)

    腹膜腔穿刺術(shù)是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。

    4.1 適應(yīng)證 腹水原因不明或疑有內(nèi)出血者,大量腹水影響心肺功能及難以忍受的腹脹者和需要腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮回輸者。

    4.2 禁忌證 ①?gòu)V泛腹膜粘連者;②有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者;③大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者(禁忌大量放腹水);④精神異常或不能配合者;⑤妊娠。

    4.3 操作方法 原則:嚴(yán)格無菌操作,制定完善的應(yīng)急預(yù)案,放腹水時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)和注意患者生命體征的變化。

    4.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①向患者說明穿刺目的和大致過程,簽署知情同意書,爭(zhēng)取充分合作;②準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5 mL注射器、20 mL注射器、50 mL注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、0.9%氯化鈉注射液500 mL、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)支(留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本)、多頭腹帶、靠背椅等;③測(cè)量血壓、脈搏、腹圍,檢查腹部體征;④術(shù)前囑患者排尿,以防刺傷膀胱;⑤清潔雙手(雙手噴涂消毒液或洗手),戴好帽子、口罩,引導(dǎo)患者進(jìn)入操作室。

    4.3.2 穿刺點(diǎn)選擇 ①患者坐位,取臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方1 cm、偏左或右1~2 cm;②患者仰臥位,取臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處;③患者側(cè)臥位,取臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。

    4.3.3 消毒和麻醉 ①用碘附在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒(直徑約15 cm),待碘附晾干后,再重復(fù)消毒1次;②解開腹腔穿刺包的包扎帶,戴無菌手套,打開腹腔穿刺包(助手),鋪無菌孔巾,并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位,檢查腹腔穿刺包物品是否齊全;③術(shù)者核對(duì)麻醉藥名稱及藥物濃度,助手撕開一次性使用注射器包裝,術(shù)者取出無菌注射器,助手掰開利多卡因安瓿,術(shù)者以5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL于穿刺皮下注射形成皮丘,垂直皮膚進(jìn)針至腹膜壁層,回抽觀察無血液、腹水后推注麻醉藥。

    4.3.4 穿刺 ①術(shù)者左手固定穿刺部皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁,待針鋒抵抗感突然消失時(shí),示針尖已穿過腹膜壁層,助手戴手套后,用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭,術(shù)者抽取腹水,并留樣送檢;②診斷性穿刺可直接用20 mL或50 mL注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行;③大量放液時(shí)可用8號(hào)或9號(hào)針頭,并與針座接一橡皮管,以輸液夾子調(diào)整速度,將腹水引入容器中,記量并送實(shí)驗(yàn)室檢查。

    4.3.5 術(shù)后處理 ①抽液完畢,拔出穿刺針,穿刺點(diǎn)用碘附消毒后,覆蓋無菌紗布,稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘,用膠布固定;②放液>3 000 mL,建議給患者系上多頭腹帶;③測(cè)量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征,如無異常情況送患者回病房,囑患者臥床休息24 h;④觀察術(shù)后反應(yīng),并記錄穿刺過程、患者的反應(yīng)及術(shù)后有無變化。

    4.4 注意事項(xiàng) ①對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射,選好穿刺點(diǎn)后,穿刺針垂直刺入即可;②大量腹水患者選擇“迷路穿刺”,即穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺點(diǎn)溢出;③進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快,深度視患者具體情況而定;④放腹水速度不宜過快,初次放腹水者,一般≤3 000 mL(有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量),時(shí)間≥2 h。

    (全文完)

    1672-7185(2014)23-0012-03

    10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.008

    2014-03-20)

    R57

    A

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