恩替卡韋和拉米夫定聯(lián)合治療對肝纖維化患者T細(xì)胞亞群的影響

趙 帥 劉澤世 趙 景 陳正立 耿玉蘭

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北石家莊 050031

恩替卡韋和拉米夫定聯(lián)合治療對肝纖維化患者T細(xì)胞亞群的影響

趙 帥 劉澤世 趙 景 陳正立 耿玉蘭

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北石家莊 050031

目的 探討恩替卡韋聯(lián)合拉米夫定與單用拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者后T細(xì)胞亞群和肝纖維化恢復(fù)情況的比較。 方法 選取2011年1月～2012年12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的慢性乙型肝炎患者96例，將其隨機(jī)分為兩組，研究組采用恩替卡韋聯(lián)合拉米夫定治療，對照組則單用拉米夫定進(jìn)行治療，兩組療程均為12個月。在各組治療第3、6、9、12個月時分別檢測T細(xì)胞亞群以及肝纖維化指標(biāo)。 結(jié)果 與對照組相比，研究組患者在治療后第3、6、9、12個月，外周血CD4+T細(xì)胞百分率顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第6、9、12個月，外周血CD8+T細(xì)胞百分率顯著下降，CD4+/CD8+比值上升，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；第3、6、9、12個月肝纖維化指標(biāo)血清透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原和Ⅲ型前膠原肽四項(xiàng)指標(biāo)均呈逐漸降低趨勢，研究組各期均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 恩替卡韋聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎，T細(xì)胞亞群和肝纖維化指標(biāo)改善更顯著，值得推廣。

慢性乙型肝炎；聯(lián)合用藥；肝纖維化；T細(xì)胞亞群；恩替卡韋

慢性乙型肝炎向肝纖維化的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體 的免疫功能有著密不可分的聯(lián)系，而早期肝纖維化是可逆的[1-2]。通過使用何種藥物提高機(jī)體免疫功能延緩或逆轉(zhuǎn)早期肝纖維化進(jìn)程，得到越來越多的關(guān)注。本文通過觀察恩替卡韋（Entecavir，ETV）聯(lián)合拉米夫定（Lamivudine，LAM）對慢性乙型肝炎患者外周血T細(xì)胞亞群和肝纖維化指標(biāo)的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院門診及住院治療的慢性乙肝纖維化代償期患者96例，本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意批準(zhǔn)，所有受試患者在入組前均簽署知情同意書，將患者按就診先后順序隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組48例，其中男29例，女19例；年齡18～55歲，平均（35±8）歲；病程6周～22個月，平均（6±1）個月。對照組30例，男17例，女13例；年齡19～53歲，平均（36± 7）歲；病程2～22個月，平均（5±2）個月。治療前兩組患者年齡、性別、病程、肝功能及HBV-DNA均衡性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合2009年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會肝病學(xué)分會制訂的《全國病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)；并治療前未接受正規(guī)的保肝、降酶和抗病毒治療；排除其他肝炎病毒感染、其他慢性肝病。

1.2 治療方法

研究組患者每日口服LAM（葛蘭素史克集團(tuán)公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030581，本次批號：1312 0038）50 mg和ETV（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052237，本次批號：1309672）0.5 mg。對照組患者每日單用LAM 100 mg治療。兩組患者不間斷服藥12個月，治療期間不加用其他抗乙肝病毒和保肝藥物。

1.3 樣本采集與貯存

兩組患者分別于治療前和治療后第3、6、9、12個月后，隔夜空腹12 h采集靜脈血于促凝真空采血管中，室溫凝集，使用離心半徑為13.5 cm的北京白洋有限公司離心機(jī)，3000r/min離心10min后取上清，-80℃冰箱保存。室溫融解后集中檢測。

1.4 檢測方法

1.4.1 外周血T細(xì)胞亞群檢測 采用免疫熒光法測定，儀器為Cytomics FC 500流式細(xì)胞儀，儀器和試劑盒均由美國Beckman Coulter公司提供。CD4+、CD8+試劑盒批號為6607013。操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行，平行測定2次，求均值。同期室內(nèi)質(zhì)控合格。

1.4.2 肝纖維化指標(biāo)檢測 采用上轉(zhuǎn)發(fā)光法測定，儀器為UPT-3A型上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀，儀器和試劑盒均由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供。LN、CⅣ、PCⅢ、HA試劑盒批號分別為A20130701、A20130701、A20130601、A20130602。操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行，平行測定兩次，求均值。同期室內(nèi)質(zhì)控合格。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后外周血T細(xì)胞亞群的變化比較

兩組患者在治療前外周血CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后第3、6、9、12個月兩組患者外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)呈逐漸增加趨勢，研究組各期指標(biāo)的改善均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)呈逐漸減少趨勢，從治療后6個月后各期指標(biāo)的改善均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CD4+/CD8+比值呈逐漸增加趨勢，從治療后6個月后各期指標(biāo)的改善均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后外周血T細(xì)胞亞群的變化比較（±s）

表1 兩組治療前后外周血T細(xì)胞亞群的變化比較（±s）

注：與對照組同時段比較，*P＜0.05，**P＜0.01

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2.2 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)水平比較

兩組患者在治療前肝纖維化指標(biāo)HA、PCⅢ、CⅣ和LN比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組第3、6、9、12個月肝纖維化指標(biāo)均呈逐漸降低趨勢，研究組各期均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

肝纖維化的發(fā)展是一個漸進(jìn)性的過程，如能在早期科學(xué)合理地進(jìn)行治療，將肝纖維化進(jìn)程延緩或抑制，甚至可逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程[3]。人體感染HBV后，體內(nèi)細(xì)胞免疫功能發(fā)生紊亂，T淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)和對HBV的清除作用減弱，引起HBV-DNA在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制[4]。持續(xù)的肝臟炎癥對肝臟反復(fù)刺激，造成以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)過度增加同時伴隨降解不足，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)在肝內(nèi)沉積，進(jìn)而發(fā)展為肝纖維化。慢性乙肝患者的細(xì)胞免疫功能特別是HBV特異性CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞對HBV的清除和疾病的轉(zhuǎn)歸有重要的影響[5]。

表2 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)水平比較（g/L，±s）

表2 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)水平比較（g/L，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；HA：血清透明質(zhì)酸；LN：層粘連蛋白；CⅣ：Ⅳ型膠原；PCⅢ：Ⅲ型前膠原肽

組別 HA PCⅢ CⅣ LN研究組（n=48）治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月對照組（n=48）治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月207.2±63.1 151.5±59.2* 134.9±51.2* 119.2±53.2* 118.1±56.2* 205.7±59.8 197.2±58.7 180.1±56.7 165.2±52.7 151.2±57.8 145.7±53.1 110.1±49.8* 105.3±45.6* 99.9±42.6* 85.1±41.2* 149.8±50.1 141.5±49.3 136.3±47.8 129.8±40.3 122.9±39.2 123.1±41.7 94.1±39.2* 85.1±40.2* 74.2±34.5* 64.4±32.9* 124.1±39.3 119.2±37.8 115.1±36.4 109.5±30.6 104.5±31.8 125.7±34.5 101.5±34.6* 94.2±35.8* 85.1±37.2* 73.3±34.5* 127.8±36.6 123.1±34.6 119.2±32.1 103.5±34.2 99.6±35.7

慢性乙型肝炎患者往往均存在程度不同的細(xì)胞免疫功能紊亂，常表現(xiàn)為T細(xì)胞亞群失衡。CD4+T細(xì)胞主要是輔助性T細(xì)胞，其數(shù)量下降是導(dǎo)致機(jī)體無法有效清除病毒和疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素[6]。CD8+T細(xì)胞主要為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞在肝纖維化形成中有重要作用[7]。CD4+/CD8+比值常作為評估免疫狀態(tài)的指標(biāo)，機(jī)體內(nèi)其處于動態(tài)平衡中，該比值失衡可以導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能紊亂和一系列免疫病理改變，比值下降提示免疫功能低下?？共《局委熆捎绊憴C(jī)體細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答，是治療慢性乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)。而有研究顯示，聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥治療出現(xiàn)耐藥后的挽救性治療效果，是長期治療乙型肝炎患者的希望所在[8]。

ETV作為新一代環(huán)戊基鳥嘌呤核苷類抗病毒藥物，具有耐藥率低、抗HBV強(qiáng)的特點(diǎn)[9]。本研究前期研究發(fā)現(xiàn)LAM聯(lián)合ETV治療慢性乙型肝炎患者比單用LAM不僅可有效抑制HBV-DNA病毒的復(fù)制，還可以降低耐藥基因HBV-YMDD變異率[10]；有研究提示，在使用ETV治療后，可有效抑制HBV-DNA復(fù)制、降低患者體內(nèi)病毒載量，間接改善機(jī)體T細(xì)胞亞群免疫功能[11-12]；國外研究顯示，LAM聯(lián)合ETV用藥可使肝纖維化在組織學(xué)上得到改善[13]。本研究通過測定兩組患者外周血CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)在治療6個月后，聯(lián)合使用LAM和ETV在升高乙肝患者外周血CD4+T細(xì)胞數(shù)量的同時還可降低CD8+T細(xì)胞的數(shù)量，從而糾正CD4+/CD8+比值這一重要免疫平衡的失調(diào)。

肝纖維化的主要病理變化是膠原蛋白、蛋白多糖及粘連蛋白等多種細(xì)胞外基質(zhì)在肝內(nèi)過度沉積[14-17]。有報(bào)道表明，血清HA水平與肝纖維化程度呈顯著正相關(guān)，而與肝臟炎癥無明顯關(guān)系，認(rèn)為HA是監(jiān)測肝纖維化的良好指標(biāo)，可取代肝組織活檢[18-22]。李廣明等[16]結(jié)果證實(shí)通過抑制乙型肝炎肝纖維化患者血清MAO和TGF-β1表達(dá)來抑制肝星狀細(xì)胞的活化，從而降低肝纖維化的指標(biāo)。本研究通過聯(lián)合用藥血清中HA、PCⅢ、CⅣ和LN水平均發(fā)生明顯變化，研究組治療3、6、9、12個月后各指標(biāo)均呈逐漸降低趨勢，動態(tài)觀察其變化可用于判斷患者病情進(jìn)展，研究組各期均顯著低于對照組，表明聯(lián)合用藥較單用藥更能顯著改善慢性乙型肝炎患者的肝纖維化指標(biāo)，達(dá)到防止肝纖維化的目的。

綜上所述，ETV聯(lián)合LAM用藥與單一用LAM相比較在有效加強(qiáng)外周血T細(xì)胞亞群的功能同時顯著改善患者肝纖維化指標(biāo)，結(jié)果提示聯(lián)合用藥是慢性肝炎抗病毒治療的較好的治療方法之一。本研究尚存不足之處，研究時間相對較短，關(guān)于該方法的遠(yuǎn)期效果目前尚不明確，亦未對乙肝患者腎功能的情況進(jìn)行評估，有待于后續(xù)的工作中進(jìn)一步完善。

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Effect of drug combination of Entecavir and Lamivudine on T-cell subsets of patients with hepatic fibrosis

ZHAO ShuaiLIU ZeshiZHAO Jing CHEN ZhengliGENG Yulan
Department of Clinical Laboratory,the First Hospital of Hebei Medical University,Hebei Province,Shijiazhuang 050031,China

ObjectiveTo observe the change of serum T-cell subsets and liver fibrosis markers in patients with chronic hepatitis B (CHB)treated with Lamivudine add-on Entecavir and Lamivudine monotherapy.Methods Ninety-six CHB patients admitted to the First Hospital of Hebei Medical University from January 2011 to December 2012 were selected and randomly divided into the study group and the control group.The study group was treated with Entecavir add-on Lamivudine for 12 months,and the control group was only treated with Lamivudine for 12 months.The T-cell subsets and serum liver fibrosis markers between two groups were detected respectively at the 3rd,6th,9th,12th month after treatment.Results Compared with the control group,levels of CD4+T cells in the study group were markedly higher at the 3rd,6th,9th,12th month after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05);levels of CD8+T cells in the study group were obviously lower(P＜0.05),and the ratios of CD4+/CD8+were markedly higher at the 6th, 9th,12th month after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.01);the levels of HA,LN,CⅣand PCⅢwere indicated a gradually decreasing trend in the study group at 3rd,the 6th,9th,12th month after treatment, these markers were all lower in the study group than those in control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion Lamivudine add-on Entecavir can improve the T-cell subsets and serum markers of liver fibrosis significantly in the treatment of chronic hepatitis B,and worthy of promotion.

Chronic hepatitis B;Drug combination;Liver fibrosis;T-cell subsets;Entecavir

R512.62

A

1673-7210（2014）11（c）-0083-04

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計(jì)劃項(xiàng)目 （編號20130565）。

趙帥（1982-），女，河北定州人，碩士；研究方向：病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷。

耿玉蘭（1967-），女，河北衡水人，碩士，主任檢驗(yàn)師；研究方向：新生兒和精神疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷。

2014-08-12本文編輯：張瑜杰）