宮頸妊娠1例報道

高春艷

(阜新市新邱區(qū)婦幼保健院，遼寧 阜新 123005)

宮頸妊娠1例報道

高春艷

(阜新市新邱區(qū)婦幼保健院，遼寧 阜新 123005)

宮頸妊娠；異位妊娠

宮頸妊娠是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，而未累及子宮腔的一種病理妊娠，是異位妊娠的一種嚴重類型。國外報道宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1∶2500～1∶1800，占異位妊娠數(shù)的1∶100～1∶50，近年來發(fā)病率有所上升。其早期臨床表現(xiàn)特異性不強，診斷困難，常造成處理不當或誤診，易造成大出血，甚至危及患者生命[1-3]。我院于2013年1月收治宮頸妊娠1例清宮后大流血，急轉(zhuǎn)入阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，監(jiān)測β-HCG逐漸下降后行宮頸刮宮術(shù)，效果顯著，報道如下。

1 病例資料

患者35歲，孕3產(chǎn)1。主因停經(jīng)58 d，藥流后13 d，陰道大量流血9 h急診入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)34 d自測尿妊娠試驗陽性，停經(jīng)45 d出現(xiàn)惡心，在縣醫(yī)院B超檢查示宮內(nèi)早孕?？诜幜骱螅匆娊q毛組織流出，亦未復(fù)診，術(shù)后一直陰道流血，仍有惡心嘔吐，9 h前陰道流血增多急來我醫(yī)院行B超檢查提示不全流產(chǎn)，給予清宮，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮頸管紫藍著色明顯，宮頸口松，子宮頸管膨大，宮腔內(nèi)未刮出絨毛組織，而后出現(xiàn)陰道大流血，考慮宮頸妊娠的可能性大，立即開放靜脈通道，陰道填塞無菌紗布然后120急轉(zhuǎn)入阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院。追述：入院后立即輸血輸液抗休克治療，生命體征平穩(wěn)，家屬要求保守治療，給予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，定期監(jiān)測β-HCG逐漸下降后行頸管刮宮術(shù)，術(shù)后抗炎、止血治療。1周后復(fù)查血β-HCG 30 mIU/mL。B超示：頸管內(nèi)無明顯異常。痊愈出院。

2 討 論

2.1 宮頸妊娠的特點

宮頸妊娠(cervicalpregnancy)指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，是異位妊娠的一種，在異位妊娠中比較少見（僅占1%～2%）而在臨床上又很容易被漏診的嚴重疾病。宮頸妊娠的胚胎著床在子宮頸管的宮頸黏膜內(nèi)，并在此種植、發(fā)育，因其出血，子宮頸口常是擴張狀態(tài)而被誤認為流產(chǎn)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，主要癥狀為陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血，因此其極易導(dǎo)致大出血而危及患者生命。但陰道流血有其特點：①早孕期無痛性陰道流血。因為血液可以直接外流，而不刺激子宮，故出血為無痛性。②出血時間早。在孕5周左右即可發(fā)生出血，有的在未到下次月經(jīng)前或經(jīng)期時出血，易與正常月經(jīng)相混淆。③出血量多而猛。因絨毛不僅侵入宮頸內(nèi)膜，而且侵入宮頸肌層，宮頸肌層缺乏收縮性，以致血竇開放，宮縮劑也難以達到止血的目的。婦科檢查可見宮頸顯著膨大，變軟，呈紫藍色。宮頸外口擴張，邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，宮體與宮頸等大或較宮頸小，呈葫蘆狀，大小及硬度正常。近年來宮頸妊娠發(fā)生率有所升高，可能與輔助生殖技術(shù)的廣泛開展有關(guān)。

2.2 宮頸妊娠的診斷

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，一般即能作出宮頸妊娠的診斷。但臨床上能在手術(shù)前即做出診斷的例子比較少見，這可能是因為本病比較少見，所以醫(yī)師往往很少考慮到宮頸妊娠的可能，這些患者停經(jīng)后，較早出現(xiàn)陰道流血，常誤診為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，此時宮頸組織破壞很淺，故單做刮宮處理就可以，所以有些宮頸妊娠是沒有得到明確診斷的。臨床上診斷宮頸妊娠應(yīng)當符合下列標準：①停經(jīng)一段時間后，出現(xiàn)陰道流血，但無急性腹痛；②宮頸軟，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宮體的大??；③B超檢查提示胚胎完全種植在宮頸管內(nèi)；④宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸外口部分擴張。最后確診必須根據(jù)病理檢查，宮頸妊娠的病理診斷必須符合下列標準：①胎盤種植處對面的組織內(nèi)一定要有宮頸腺體；②胎盤與宮頸應(yīng)緊密接觸；③全部或部分胎盤組織必須位于子宮血管進入子宮的水平以下，或者在子宮前后腹膜反折水平以下；④宮腔內(nèi)無妊娠產(chǎn)物。本例由于診斷及時，治療上爭取了主動，避免了大出血的發(fā)生。

2.3 鑒別診斷

子宮頸妊娠需與以下疾病鑒別：①難免或不全流產(chǎn)：宮頸內(nèi)口已張開。②妊娠合并宮頸癌。③前置胎盤：胎盤多附著在宮頸內(nèi)口以上，宮頸外口不張開，出血多發(fā)生在孕中期。④子宮頸肌瘤和黏膜下肌瘤：無停經(jīng)史，尿HCG陰性。⑤滋養(yǎng)細胞腫瘤及其他宮頸惡性腫瘤。⑥剖宮產(chǎn)橫切口子宮峽部瘢痕妊娠，刮宮時出血不止。⑦子宮動靜脈瘺合并妊娠，刮宮時出血不止。

2.4 宮頸妊娠的處理

宮頸妊娠因常導(dǎo)致無法控制的危及生命的大出血而成為治療上的難點。以往積極控制出血的保守性治療包括開腹行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，F(xiàn)oley尿管球部填塞止血等。今天，宮頸妊娠可通過具有高敏感性和快速的β-HCG分析和腹部或陰道超聲檢查的協(xié)助而達到早期診斷。治療方法也由傳統(tǒng)的手術(shù)治療逐步發(fā)展到積極的保守治療，本例采用甲氨蝶呤保守治療效果顯著。保守治療宮頸妊娠的關(guān)鍵是殺死異位存活的胚胎和滋養(yǎng)細胞，最大限度的發(fā)揮藥物抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使得胚胎組織壞死，脫落，保留正常輸卵管，恢復(fù)正常生育能力[4]。甲氨蝶呤是一種十分有效的葉酸拮抗劑，可以抑制雙氫葉酸還原酶，阻止嘌呤和嘧啶的結(jié)合，從而干擾DNA的合成和細胞倍增，用于殺滅異位妊娠中的滋養(yǎng)細胞，是治療異位妊娠的首選化學劑，在對用甲氨蝶呤治療妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的患者長期隨訪中表明，生殖道畸形，自然流產(chǎn)或化療后繼發(fā)腫瘤并無增加。甲氨蝶呤治療的適應(yīng)證：①妊娠＜12周，陰道出血少，年輕或有生育要求。②妊娠＜8周，不論是否要求生育，均可局部注射。③妊娠8～l2周，胎盤可植入宮頸肌壁間，可先藥物治療，然后刮宮，因藥物治療后胚胎死亡，絨毛或胎盤變性、血竇梗死，刮宮時一般出血不多。藥物治療過程中及治療后，如無活動性出血，可不予刮宮，耐心等待，盡量讓孕產(chǎn)物自然排出，宮頸內(nèi)孕產(chǎn)物可予治療后完全消失。但切記保守治療也需備血，嚴密觀察。本例因口服藥物流產(chǎn)后，一直陰道流血，故行甲氨蝶呤加刮宮治療。何小麗等[5]回顧性分析9例宮頸妊娠患者應(yīng)用宮頸注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡技術(shù)保守治療患者的臨床資料。結(jié)果9例宮頸妊娠患者均成功保留子宮及生育能力，一次性清宮干凈，術(shù)中出血少，療效滿意。認為宮頸注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡技術(shù)是治療宮頸妊娠的一種具有臨床價值的保守治療方法。甲氨蝶呤保守治療成功的決定因素與孕周、血β-HCG水平有關(guān)。孕周≥9周，胎芽＞10 mm，胎心出現(xiàn)，血pHCG＞10 U/L是MTX保守治療失敗的原因。由于妊娠囊過大或?qū)λ幬锏拿舾行圆煌仍颍装钡适褂煤蟮拇蟪鲅F(xiàn)象仍可能發(fā)生，而最終需行全子宮切除術(shù)。有報道如果在甲氨蝶呤治療的同時使用子宮動脈栓塞技術(shù)，則可有效控制出血，提高甲氨蝶呤的治療成功率并擴大甲氨蝶呤的應(yīng)用范圍。子宮動脈栓塞術(shù)用于宮頸妊娠大出血的治療已有很多成功的報道[6-8]。

總之，醫(yī)師必須保持對宮頸妊娠的高度警惕性，認識早期診斷和處理的重要性，處理時必須有充分的準備和周密的計劃。

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[2] 徐曉峰,李榮,周懷君.宮頸妊娠10例臨床診斷分析[J].東南大學學報,2012,31(2):202.

[3] 龍紅,劉蓉娟.宮頸妊娠8例臨床診治分析[J].吉林醫(yī)學,2007,28 (13):1483.

[4] 馬靜,苑學,蔣利東,等.宮頸注射甲氨蝶呤保守治療宮外孕臨床觀察[J].河北醫(yī)藥,2010,32(23):196.

[5] 何小麗,肖松舒,鄧新糧.甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡保守治療宮頸妊娠9例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(9):557.

[6] 郭立新.子宮動脈栓塞保守治療宮頸妊娠臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊,2010,37(9):61.

[7] 王璦琳.動脈栓塞術(shù)保守治療宮頸妊娠11例臨床分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2011,3(5):29.

[8] 徐伯蘭.子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮頸妊娠2例[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2011,3(5):29.

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