腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠的臨床分析

宋建榕 鄭祥欽* 張宇龍

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠的臨床分析

宋建榕 鄭祥欽* 張宇龍

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

目的 對異位妊娠腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術進行臨床比較，探討兩種術式的優(yōu)缺點。方法 回顧性分析124例異位妊娠手術治療的臨床資料，其中觀察者63例行腹腔鏡手術，對照組61例行傳統(tǒng)開腹手術，進行臨床對比分析。結果 兩組均未發(fā)生明顯手術并發(fā)癥。術后血β-HCG逐漸轉陰，病理檢查均診斷異位妊娠。觀察組患者手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間、肛門排氣時間、住院天數均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組切口愈合情況無明顯差別。但觀察組住院費用明顯高于對照組（P＜0.05）。1年后隨訪結果顯示：與對照組相比，觀察組內的患者發(fā)生宮內妊娠的多，同時發(fā)生再次異位妊娠的少，兩組相比均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 在排除禁忌證的情況下，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快、住院時間短且外形美觀，值得臨床推廣，但治療費用高，存在其相應禁忌證，有較高的設備要求及術者的要求，尚不能完全替代開腹手術。

異位妊娠；腹腔鏡手術；傳統(tǒng)開腹手術

異位妊娠是婦科常見的急腹癥[1]，其中輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右[2]。異位妊娠發(fā)病急、進展快，嚴重威脅患者的生命，且發(fā)病率有逐年上升趨勢。早期異位妊娠部分病例可以采用藥物保守治療，但隨著孕期增加、妊娠囊發(fā)育，在保守治療或期待過程中隨時可能出現異位妊娠包塊破裂大出血，必須盡早診斷及治療。隨著近年器械發(fā)展和技術進步，腹腔鏡手術用于治療異位妊娠取得了良好的效果，有取代開放手術的趨勢。本研究選取124例異位妊娠患者，其中腹腔鏡手術63例，開腹手術61例，現將兩種手術方式的臨床資料進行對比和分析，結構如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2011年12月期間就診于我院婦產科，診斷為異位妊娠并同意接受手術治療的患者，共計124例，進行回顧性分析。腹腔鏡手術63例（觀察組），其中未產婦35例，經產婦28例。異位妊娠部位為輸卵管處52例，輸卵管間質處7例，子宮角處3例，卵巢處1例。手術方式及患者例數：腹腔鏡下輸卵管切除術37例，輸卵管切開取胚術15例，輸卵管切除+部分宮角楔形切除10例，卵巢部分切除術l例，無1例中轉開腹。對照組61例患者，經產婦31例，未產婦30例。輸卵管妊娠50例，輸卵管間質妊娠6例，子宮角妊娠3例，卵巢妊娠2例。手術方式及患者例數：輸卵管切除術42例，輸卵管切開取胚術8例，輸卵管切除+部分宮角楔形切除9例，卵巢部分切除術2例。入選病例符合以下條件：①停經天數≤12周；②術前無腹腔內大出血、休克等臨床表現；③排除因嚴重臟器功能不全無法耐受手術者；④患方均有再次妊娠要求。兩組患者在病例構成和一般資料方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組采用腹腔鏡對患者進行診斷和手術，靜脈復合全身麻醉后建立人工氣腹，分別在臍恥和臍上緣之間、麥氏點及反麥氏點處做10、10、5 mm切口，鏡頭和操作器械置入后常規(guī)探查腹腔、子宮和附件，吸盡盆腹腔內游離血，檢查妊娠囊著床部位。要求切除患側輸卵管患者則采用雙極電凝在輸卵管系膜和根部處電凝切除妊娠側輸卵管，要求保留輸卵管生育功能者則在包塊最明顯處縱形切開2～3 cm，開窗將胚胎、絨毛和周圍血塊吸出或鉗出，原妊娠已破裂者，則在破裂處用水沖妊娠病灶，使之剝離，進而將組織吸出或鉗出；對于間質部妊娠出血較多者，需要局部注射生理鹽水10 mL+縮宮素10～20 U；吸盡需清除組織和游離血，反復沖洗盆腔、充分止血并將妊娠病灶組織送病檢，盆腔粘連者同時行盆腔粘連分解術。

1.2.2 對照組采用開腹手術，連續(xù)硬膜外麻醉后開腹探查出血部位和病灶，根據病變部位選擇輸卵管切除術、患側輸卵管開窗取胚術或妊娠病灶切除術。

1.3 測量指標

主要包括與手術及術后恢復相關的指標：包括手術時間、切口大小、術中的出血量；和切口愈合情況、術后留置導尿時間、肛門排氣時間、術后住院時間；以及總的住院費用和術后1年內的再次妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS13.0進行數據的分析與處理。計數資料以均數±標準差（）表示，組間比較時分別選用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況及手術情況

所有的患者手術均順利完成，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術后病理診斷回報均為異位妊娠，同時β-HCG術后2周均恢復至正常。與對照組相比，觀察組的手術時間、術中出血量和切口大小均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 術后恢復情況

在術后恢復方面，觀察組的術后留置導尿時間、肛門排氣時間和住院天數亦均顯著低于對照組（P＜0.05）；愈合情況所有病例切口均達到甲級愈合，兩組間相比無明顯差異（P＞0.05）；而觀察組的住院費用則顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 術后1年內再次妊娠情況

術后1年內進行再次妊娠情況的隨訪。其中宮內妊娠觀察組23例（36.5%），對照組10例（16.39%），再次發(fā)生異位妊娠者，觀察組11例（17.46%），對照組18例（29.51%），兩組相比均具有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

在異位妊娠的臨床治療中，實現早期診斷具有重要作用[3]。但是由于妊娠位置的異常，應用B超篩查時，對于某些特殊的病例其對妊娠囊的發(fā)現能力仍然有限。根據文獻報道，其假陽性率約9%，同時假陰性率則高達13%[4]。而腹腔鏡檢查不但在早期診斷方面具有明顯的優(yōu)勢，而且為手術的實施贏得了一定的時間。在異位妊娠中應用腹腔鏡技術不僅可使早期不典型病例在鏡下得到確診，并且診斷和治療可以同時進行。在現代手術領域，隨著腹腔鏡手術的優(yōu)勢得到了充分的體現，傳統(tǒng)手術因創(chuàng)傷大、術后恢復慢、術后腹腔粘連、傷口不美觀等問題逐漸無法被患者所接受[6]，因而異位妊娠也逐漸的成為了腹腔鏡手術的最佳適應證之一[5]。本研究顯示，相比于傳統(tǒng)的開腹手術，通過腹腔鏡技術可以明顯的減少異位妊娠患者的手術時間、術中出血和手術的創(chuàng)傷，同時伴隨更短的術后胃腸功能、排尿功能恢復時間和住院天數，并且具有外形美觀等優(yōu)點。除此之外，腹腔鏡手術中采用電凝止血方法可減少盆腔粘連，其可行性與安全性、患者滿意度、長期療效可與傳統(tǒng)開腹術式相媲美，且術后并發(fā)癥極低。本研究資料顯示兩組手術方式均未見明顯術中、術后并發(fā)癥，與凌奇等[7]研究結果一致。

此外，隨訪術后1年內再次妊娠情況我們發(fā)現，腹腔鏡手術組患者發(fā)生宮內妊娠比例明顯高于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，可能存在以下幾點：①選擇開腹手術患者此前多選擇保守治療，故停經時間一般較長，后因保守治療失敗，改行手術治療?；颊咦陨泶嬖谂枨谎装Y或卵巢、輸卵管基礎情況較差，如盆腔嚴重粘連等。由于腹腔鏡手術其微創(chuàng)的特點，不僅可減少術后輸卵管出現新的粘連的機會，還可減少原有粘連再形成。因此，尤其適合有生育要求的患者。有研究發(fā)現術后1年行輸卵管通暢實驗，腹腔鏡組輸卵管通暢率明顯高于開腹組，這也再次體現了腹腔鏡手術在治療異位妊娠方面的另一重要優(yōu)勢[8]。對于可能伴發(fā)腹腔或者盆腔內嚴重的組織粘連者，應避免多次的盲目開腹手術，否則可能會導致進一步加劇，發(fā)生周圍重要臟器或者組織的廣泛粘連，同時損傷概率增加，故再次手術只能增加粘連概率[9]。②開腹手術創(chuàng)傷性較大，對卵巢、輸卵管以及子宮狀態(tài)影響較大，可能導致術后患者子宮、卵巢、輸卵管功能下降，從而降低宮內妊娠概率。③本研究中，開腹手術患者中有9例既往異位妊娠史，而腹腔鏡組只有7例。且開腹手術患者中有42例行患側輸卵管切除，而腹腔鏡組只有37例。差異雖然無統(tǒng)計學意義，但這些既往史也可能是開腹手術患者術后1年內妊娠率較低的原因之一。雖然，本研究同時顯示腹腔鏡手術住院費用明顯高于開腹手術，但是腹腔鏡手術時間短、術中出血少、術后恢復快、住院天數少也降低了患者生病潛在的經濟損失。隨著腹腔鏡技術日益普及，政府對醫(yī)療資源的投入增加以及人民生活水平不斷提高，腹腔鏡手術將是治療異位妊娠的優(yōu)先選擇，值得進一步推廣應用。但對于需急診手術且出血多的輸卵管妊娠，需要謹慎選擇手術方案[10]。宮外孕合并休克或出血較多者，應盡量避免使用腹腔鏡。腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率取決于手術復雜程度，也取決于醫(yī)師的手術經驗，且與醫(yī)師的手術經驗存在明顯的雙峰曲線關系[11]，在本研究中兩組均未發(fā)生明顯的手術并發(fā)癥。

因此，腹腔鏡技術不僅可以用于治療，同時具有實現早期診斷的雙重作用[12]，在異位妊娠治療中，因其減少了手術的時間、創(chuàng)傷、術中出血、術后切口的瘢痕和住院天數，加快了術后的胃腸和排尿功能恢復，同時伴隨更高的再次宮內妊娠可能性，提高患者的術后生活治療，更易于被患者接受，與開腹手術相比具有明顯的優(yōu)勢。但與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術對設備和術者的腹腔鏡手術技巧都有更高的要求[13]。目前尚無法完全替代開腹手術，需嚴格把握適應證，切不可盲目追求微創(chuàng)而給患者帶來更大的創(chuàng)傷。

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R714.22

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：1671-8194（2014）07-0101-02

*通訊作者