探討老年人肝外膽管結石手術治療的必要性

王亞雷

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院普外科，遼寧 凌源 122500）

探討老年人肝外膽管結石手術治療的必要性

王亞雷

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院普外科，遼寧 凌源 122500）

目的 探討老年人肝外膽管結石手術治療的安全性及有效性。方法 回顧性分析我院2008年1月至2009年8月收治的肝外膽管結石患者126例病例資料。結果 保守治療病死率占其治療的40%，急診手術并發(fā)癥59.18%，擇期手術并發(fā)癥14.93%，所有并發(fā)癥隨訪至2013年12月31日均痊愈。結論 在沒有明確禁忌證的老年患者，在盡可能有效地控制膽管感染及并存病的同時，在有經驗的麻醉師配合下，術前、術中、術后由內科醫(yī)師指導并存病的治療，不失時機擇期積極手術，遵循手術原則，其療效對老年患者是肯定的。盡管被迫的急診手術并發(fā)癥增高，如一味保守治療，急性炎癥引起的周身改變將加重老年人的并存病，會給下一步治療帶來更大的困難。

老年人；肝外膽管結石；手術；必要性

肝外膽管結石是普通外科常見病，治療方法很多，但仍以外科治療為主[1]。隨著年齡增長，老年發(fā)病率增高，因而這也是老年人的多發(fā)病。老年人一般病史長，炎癥重、并存病多，常并存糖尿病、心、腦、肺等。老年膽總管結石往往合并膽囊結石并發(fā)急性膽囊炎，病程進展快，一旦發(fā)生壞疽、化膿，穿孔則病死率成倍增加。對老年人的肝外膽管結石有癥狀或出現并發(fā)癥者，用非手術還是手術治療，也要結合患者的具體情況具體分析，但是傳統(tǒng)認為老年人應盡量避免手術的觀點是不正確的。為探討老年人肝外膽管結石手術治療的安全性及有效性，筆者回顧性分析我院2008年1月至2009年8月收治的肝外膽管結石患者126例病例資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2008年1月至2009年8月收治的肝外膽管結石患者126例病例資料，其中男52例，女74例，年齡50～81歲，平均年齡（61 ±4.6）歲。所有病例均隨訪至2013年12月。隨訪時間4～5年。126例患者中，21例有上腹部非膽系兩次以上手術史，16例膽囊切除后1～8年膽管出現結石。其中，單純膽總管結石37例，合并膽囊結石84例，合并膽囊結石及左、右肝總管結石5例。并存?。豪夏晷月灾夤苎追螝饽[合并心力衰竭者12例，糖尿病45例，肝硬化17例，多發(fā)性臟器衰竭1例。

1.2 治療

1.2.1 保守治療

原發(fā)性膽總管結石經非手術治療10例中，患老年性慢性支氣管炎肺氣腫合并心力衰竭者2例，糖尿病4例，肝硬化3例，多發(fā)性臟器衰竭1例。10例中有5例因家屬強烈保守治療而放棄手術，2例有嚴重合并癥而不能耐受手術。3例因保守治療病情惡化，延誤手術時間，導致不可逆休克而死亡。1例因化膿性膽管炎伴多發(fā)性臟器衰竭死亡，其中病死率為40%。

1.2.2 手術治療

急診手術49例，擇期手術67例。術中發(fā)現單發(fā)性結石14例，多發(fā)性結石82例，泥沙型結石20例。

1.3 手術治療

膽總管結石多伴有膽汁排流不暢，以清除病灶，解除梗阻，重新建立合理而暢通的引流為目的，對于不同的病例具體而定。其中①單純膽總管結石以解除梗阻為目的，多行梗阻清除及T型管引流術。②若術后仍殘留結石，多在術后4周經T型管行膽管鏡取石術。其中發(fā)生3例且取石順利。③多發(fā)及嚴重的壁管泥沙型結石。術中難以徹底清除者，則行膽總管十二直腸端側吻合術。吻合口直徑約2.5 cm或在十二直腸后壁與膽總管相鄰進行“孔洞式”吻合，以解決膽汁反流性胃炎。④對于嚴重梗阻，術中不能清除干凈的結石，梗阻不能解除者或有梗阻再發(fā)可能者，多行膽總管十二指腸側一側吻合術。⑤膽總管空腸Roux-Y術式應用廣泛且效果良好。為防止食物反流，我們根據術中情況，Y型空腸與空腸吻合距離在30～50 cm之間，并使兩段空腸漿肌層縫合4～8針，以保持空腸內食糜順利進入遠端空腸。術后隨訪，效果良好。同時術式結合微創(chuàng)技術具體應用。

2 術后并發(fā)癥

急診手術并發(fā)癥29例（59.18%）：肺部感染19例（38.78%），切口感染9例（18.37%），吻合口漏1例（2.04%）。擇期手術并發(fā)癥10例（14.93%）：肺部感染3例（.48%），切口感染6例（8.95%），膽管狹窄1例（1.49%）。急診手術和擇期手術各并發(fā)癥總計49例（42.24%）：肺部感染22例（18.97%），切口感染15例（12.93%），膽管狹窄（0.86%）例，吻合口漏1例（0.86%）。所有并發(fā)癥隨訪至2013年12月31日均痊愈。

3 討 論

傳統(tǒng)外科方法是行開腹膽囊切除、膽管探查、取石術。有文獻分析認為[2]該治療方法效果確切，術后留置T管可以減少術后膽漏的發(fā)生，并為術后膽管殘余結石治療預留了取石通道。但其缺點是創(chuàng)傷大，患者恢復慢，高危患者難以耐受，住院時間長，還存在T管相應的并發(fā)癥。本組對于不同的病例具體而定是否傳統(tǒng)治療或微創(chuàng)治療及二者的結合。本組由于年齡的關系，術后肺部感染居首位占所有病例的18.97%。其次為切口感染12.93%，再次為因手術創(chuàng)傷，加之肺功能差及術后禁食致營養(yǎng)狀況下降傷口延期愈合4例，經支持治療皆于15 d左右傷口痊愈。本組經驗提示：

3.1 術前積極有效的治療是手術成敗的關鍵。本組資料擇期手術并發(fā)癥占14.93%較急診手術并發(fā)癥59.18%明顯降低，提示術前積極有效的治療是手術成敗的關鍵。尤其老年患者，肝外膽總管結石中以梗阻和感染為基礎。膽管內高壓、敗血癥和毒血癥、高膽紅素血癥導致了全身代謝和內環(huán)境的復雜和嚴重紊亂。梗阻和感染互為關聯，損害肝、腎、肺、胃腸等重要器官及凝血機制。因膽總管直徑一般都為0.5～0.8 cm，因此病灶的存在引起梗阻可導致機體臟器不同程度損害，尤其以肝細胞損害為主。另外，由于人均壽命的不斷延長，老年人一旦發(fā)生梗阻，更容易導致各重要臟器功能損害。在手術前有限的時機內有效地防止原發(fā)及繼發(fā)癥狀，對預后有及其重要的意義。

3.2 肝外膽石治療的關鍵是及時解除梗阻，減壓引流，以阻斷大量細菌及內毒素反流如血。所以，一經確診，盡早以手術治療為主。其界限是在各臟器發(fā)生不可逆改變以前，膽總管結石切開取石并引流膽總管。單純膽總管結石手術并不困難，往往伴有膽系結石或其他疾病存在須同時行膽囊切除或吻合術。然而，膽管結石伴膽系結石存在時，由于結石散在分布廣泛，一次手術難以取盡，因而術式各異。采取切開取石并T型管引流術及據不同病情采取膽總管口括約肌切開、成形和膽總管十二指腸吻合術式或行Roux-Y術式，或應用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等微創(chuàng)治療[3]，從而使不同疾病患者盡可能更完善地加以治療。

3.3 術中操作：術中操作正確與否明顯影響治療效果。如一雙膽囊患者手術中將第二個膽囊誤為膽總管而切開取石，經細致分離和辨認后，確認為沙漏型膽囊，從而避免了膽總管的切開。術中吻合口的大小受膽總管直徑的影響明顯，當膽總管直徑＜1.5 cm時，吻合口難以適度掌握。有文獻[4]提出改良Roux-Y術式，我們經過試用認為不失為一種良好療法。其引流袢的長度可根據需要加長或縮短，也可加用如套疊等抗逆流措施以防止食物反流。

本組資料病死率占保守治療的40%，手術治療無1例死亡，且并發(fā)癥均得到較好控制?？傊?，在沒有明確禁忌證的老年患者，在盡可能有效地控制膽管感染及并存病的同時，在有經驗的麻醉師配合下，術前、術中、術后由內科醫(yī)師指導并存病的治療，不失時機擇期積極手術，遵循手術原則，其療效對老年患者是肯定的。其手術在條件許可下相互配合、補充，使手術后并發(fā)癥盡可能減少或降低。近年來大量文獻報道[5,6]微創(chuàng)方法治療肝外膽管結石安全可靠、微創(chuàng)、療效確切并能快速減輕患者痛苦，優(yōu)勢明顯。盡管被迫的急診手術并發(fā)癥增高，如一味保守治療，急性炎癥引起的周身改變將加重老年人的并存病，會給下一步治療帶來更大的困難。

[1] 寧克江.肝外膽管結石的治療進展[J].河北醫(yī)藥,2008,36(6):213. [2] 李紅陽,劉長安.肝外膽管結石微創(chuàng)治療進展[J].廣東醫(yī)學,2011, 32(15):2071-2073.

[3] 岳平.多種微創(chuàng)術式治療肝外膽管結石的長期隨訪研究[D].天津:天津醫(yī)藥大學,2011.

[4] 曹麗梅,袁紅鐸,徐秀娟.1例腹腔鏡輔助下先天性膽總管囊腫切除空腸Roux-Y吻合術手術護理配合[J].吉林醫(yī)學,2010,31(3): 414.

[5] 溫斌.微創(chuàng)手術治療肝外膽管結石的效果分析[J].中國校醫(yī),2010, 24(6):436.

[6] 石瑩.膽囊結石合并肝外膽管結石手術效果分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(3):298-299.

R657.4+2

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：1671-8194（2014）07-0144-02