有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架聯(lián)合VSD技術(shù)治療伴有嚴(yán)重皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折的臨床觀察

王洪勛 孫 強(qiáng)*

（遼寧省大連市大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架聯(lián)合VSD技術(shù)治療伴有嚴(yán)重皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折的臨床觀察

王洪勛 孫 強(qiáng)*

（遼寧省大連市大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

目的 探討外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD)及皮瓣移植術(shù)（或植皮術(shù)）治療伴皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折的臨床療效。方法 對35例重度開放性脛腓骨骨折采用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定進(jìn)行復(fù)位后固定，創(chuàng)面使用VSD技術(shù)覆蓋，復(fù)位術(shù)后10 d行Ⅱ期清創(chuàng)縫合、皮瓣移植術(shù)（或植皮術(shù)）修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果 患者術(shù)后隨訪10個(gè)月～3年后，所有創(chuàng)面Ⅱ期手術(shù)后均完全愈合，32例患者Ⅰ期骨折愈合，2例延遲愈合，1例不愈合，行髂骨植骨術(shù)后9個(gè)月愈合，所有患者均未感染。結(jié)論 VSD技術(shù)可以促使創(chuàng)面充分引流，持續(xù)負(fù)壓吸引可以刺激毛細(xì)血管增生，促進(jìn)肉芽組織生長；外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療重度開放性脛腓骨骨折時(shí)，固定安全牢固，手術(shù)時(shí)操作簡單易行，骨膜血運(yùn)破壞較小，有利于骨折的愈合及術(shù)后患者的功能鍛煉。

有限內(nèi)固定；外固定架；VSD；皮膚缺損；重度脛腓骨骨折

合并嚴(yán)重皮膚軟組織缺損的脛腓骨骨折是骨科常見創(chuàng)傷之一，隨著科技的進(jìn)步，交通運(yùn)輸業(yè)及建筑行業(yè)快速發(fā)展，高能量及高暴力導(dǎo)致的脛腓骨骨折越來越常見。由于其脛骨的解剖特點(diǎn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)常常合并皮膚及軟組織缺損，感染率、不愈合率及皮膚壞死率發(fā)生較高，處理這類損傷一直是骨科探討的難點(diǎn)。本文探討外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum Sealing Drainage，VSD）及皮瓣移植術(shù)（或植皮術(shù)）治療伴皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折35例，明顯減少患者手術(shù)次數(shù)，取得良好臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月至2013年3月我創(chuàng)傷科收治的伴有嚴(yán)重皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折患者35例，患者為男性23例，女性12例，年齡為23～65歲，平均39.6歲，其中車禍傷10例，砸傷9例，摔傷11例，碾壓傷5例，就診時(shí)間為傷后30 min～5 h。在開放性損傷當(dāng)中，按照Gustilo分型方法[1]進(jìn)行分類：ⅢA型7例，ⅢB型15例，ⅢC型13例。皮膚缺損面積在4 cm×5 cm～17 cm×9 cm，VSD器械為武漢市維斯第醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理

重度開放性脛腓骨骨折常常由高能量及高暴力損傷導(dǎo)致，故容易合并創(chuàng)傷性休克、及頭、胸、腹等器官損傷。當(dāng)傷者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，盡快明確診斷，積極處理頭、胸、腹等器官損傷，為下一步處理骨折創(chuàng)造有利條件。

1.2.2 術(shù)中處理

患者采用全身麻醉或聯(lián)合阻滯麻醉方法，麻醉成功后，患者采取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒后鋪單，嚴(yán)格按照規(guī)范程序進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除脛前失去血運(yùn)或污染嚴(yán)重的軟組織。選擇合適的手術(shù)入路暴露腓骨骨折端，首選從創(chuàng)面進(jìn)入，以合適的內(nèi)固定裝置恢復(fù)腓骨的長度，起到支撐作用。然后對脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位，行常規(guī)單臂外固定支架固定。方法為于脛前距骨折端6～8 cm處，分別鉆孔置外固定螺釘2～3枚，選擇長度合適的單臂外固定架，調(diào)整并固定脛骨。對涉及踝關(guān)節(jié)面的脛骨骨折，可采用超關(guān)節(jié)外固定架固定，外固定螺釘可打入跟骨中固定。碎骨塊給予復(fù)位，可根據(jù)骨折塊情況，選擇螺釘、克氏針鋼絲、縫線等有限的內(nèi)固定來輔助。本文患者創(chuàng)面污染較重，因存在不同程度的皮膚及軟組織缺損，脛腓骨復(fù)位后，均給以VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面，VSD引流管連接到負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓維持在16～20 kPa[2]。

1.2.3 術(shù)后處理措施

觀察患者的生命體征情況（尤其體溫變化）及局部創(chuàng)面引流情況和肢體末端血運(yùn)情況。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。術(shù)后10 d拆除VSD裝置，根據(jù)脛前創(chuàng)面情況采用Ⅱ期皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面或者植皮術(shù)。注意骨外固定架螺釘有無松動(dòng)，因?yàn)槁葆斔蓜?dòng)后容易造成骨折再移位，骨折端移位后已造成皮膚軟組織再損傷，影響Ⅱ期皮瓣移植或植皮的成活率。因此必須保持骨外固定架的有效固定性[3]。抬高患肢，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)雙下肢股四頭肌肌肉舒縮功能鍛煉，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均成功獲得隨訪，隨訪時(shí)間為10個(gè)月～3年，開放性創(chuàng)面Ⅱ期皮瓣移植手術(shù)或植皮后均完全愈合，32例患者Ⅰ期骨折愈合，2例延遲愈合，1例不愈合，行髂骨植骨術(shù)后9個(gè)月骨折完全愈合，所有患者均未感染，未發(fā)現(xiàn)針道感染、針道松動(dòng)及骨髓炎發(fā)生，肢體功能恢復(fù)良好。

3 討 論

重度開放性脛腓骨骨折常見于高能量損傷，脛前皮膚菲薄，血運(yùn)較差，開放性脛腓骨骨折時(shí)常常伴有脛前大面積皮膚軟組織缺損，易導(dǎo)致骨不連及感染等并發(fā)癥，在臨床上是治療的難點(diǎn)。

持續(xù)VSD負(fù)壓吸引具有廣泛的適應(yīng)證[4]，近年來得到了廣泛的臨床應(yīng)用及推廣。在骨科領(lǐng)域中主要應(yīng)用于開放性骨折合并嚴(yán)重皮膚軟組織缺損[5]。其中負(fù)壓吸引的有效保持是VSD技術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。VSD技術(shù)之所以成為大面積軟組織缺損及深部引流的有效處理方法，其作用機(jī)制有：可以增加創(chuàng)面血液供應(yīng)，改善局部損傷創(chuàng)面的微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長；減輕創(chuàng)面周圍組織水腫，降低血管組織通透性；增加周圍神經(jīng)末梢在創(chuàng)面分泌物中的神經(jīng)肽類SP和P物質(zhì)等。此外VSD技術(shù)可以促使創(chuàng)面完全封閉，負(fù)壓引流通暢，促使感染的發(fā)生率降低，如組織修復(fù)較快，有利于骨痂生成促進(jìn)骨折愈合，從而降低骨不愈合的發(fā)生率降低。VSD覆蓋創(chuàng)面后，可以促進(jìn)肉芽組織生長及增強(qiáng)了創(chuàng)緣周圍皮膚上皮爬行能力，使創(chuàng)面Ⅱ期修復(fù)較易，把一些需要皮瓣移植的創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬唵蔚闹财な中g(shù)，且可明顯縮短需Ⅱ期植皮或皮瓣移植手術(shù)時(shí)間，為患者減輕醫(yī)療費(fèi)用。

高暴力導(dǎo)致的重度開放性脛腓骨骨折，常成多段、多塊骨折，復(fù)位較難，若處理不當(dāng)，容易造成患者功能障礙。重度開放性脛腓骨骨折伴有周圍皮膚軟組織損傷，外固定架可以作為首選。外固定裝置的單純應(yīng)用，不一定能使骨折塊固定牢固，因此外固定架聯(lián)合有限的內(nèi)固定裝置，包括螺釘、克氏針、縫線等，可使得骨折塊固定更加牢固，且外固定架的應(yīng)用，具有以下優(yōu)點(diǎn)：可以在遠(yuǎn)離皮膚軟組織缺損的部位固定骨折，減少感染的概率；具有兩個(gè)萬向關(guān)節(jié)及螺紋拉桿，可以調(diào)整骨折的對位對線，達(dá)到滿意程度；對不能行Ⅰ期縫合的傷口，有利于術(shù)后換藥、觀察傷口；對骨膜破會較小，有利于血運(yùn)，骨折愈合較快；對鄰近的關(guān)節(jié)影響較小，可以早起進(jìn)行功能鍛煉，防止并發(fā)癥發(fā)生。外固定裝置聯(lián)合有限內(nèi)固定治療重度開放性脛腓骨骨折符合在堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)上保護(hù)周圍的軟組織等骨折治療BO原則的核心[7]。同時(shí)我們應(yīng)該看到外固定架的不足之處：外固定針容易松動(dòng)及針道容易感染，因此應(yīng)用有限內(nèi)固定來加強(qiáng)外固定針以防止松動(dòng)，術(shù)中保持無菌操作，術(shù)后加強(qiáng)對外固定針道的消毒及應(yīng)用抗生素防止針道感染[8]。

通過本文研究，對重度開放性脛腓骨骨折伴有嚴(yán)重皮膚軟組織損傷患者，尤其Gustilo ⅢA、ⅢB型、ⅢC型，徹底清創(chuàng)是開放性骨折治療的基礎(chǔ)，是預(yù)防感染的最根本手段[9]，應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架聯(lián)合VSD技術(shù)來治療，具有其他內(nèi)固定治療方法無法比擬的優(yōu)勢，患者損傷較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，臨床治療效果可靠，可明顯減少醫(yī)療費(fèi)用，在臨床治療上可作為首先考慮的術(shù)式。

[1] Gustilo RB,Medoza RM,Willin DN.Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures:a new classification of type Ⅲopen fractures[J].J Trauma,1984,24(8):742.

[2] 楊帆,白祥軍.負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)在各類創(chuàng)面的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(1):82-85.

[3] 黃紹初,江平,陳可峰,等.外固定支架結(jié)合螺釘內(nèi)固定治療開放性脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損15例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2012, 13(2):50-51.

[4] Wikowski W,Jawien A,witkiewicz W,et al.Initial multi-centre observations upon the effect of a new topical negative pressure device upon patient and clinician experience and the treatment of wounds[J].Int Wound J,2009,6(2):167-174.

[5] 王學(xué)文,范小淘,李偉,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(7):583-584.

[6] 裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:14-58.

[7] 楊峰.外固定結(jié)合有限內(nèi)固定治療合并軟組織損傷的脛腓骨骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(1):71-85.

[8] 易文強(qiáng),謝肇,吳雪暉,等.單側(cè)外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療復(fù)雜開放性脛腓骨骨折36例[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(9):800-801.

[9] 彭中財(cái),陳良龍,劉慶寬.切開復(fù)位外固定支架固定術(shù)治療脛腓骨骨折42例臨床分析[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào),2009,11(1):44-45.

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*通訊作者：E-mail:wanghx1019@163.com