54例妊娠合并心臟病患者孕晚期的監(jiān)護(hù)與處理

李志斌

（山東泰安市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 泰安 271001）

54例妊娠合并心臟病患者孕晚期的監(jiān)護(hù)與處理

李志斌

（山東泰安市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 泰安 271001）

【摘要】目的通過(guò)臨床觀察及處理，探討妊娠合并心臟病的診治方法，提高該病的診治水平，以降低孕產(chǎn)婦病死率。方法回顧本院2002年1月至2012年1月收治的54例妊娠合并心臟病患者，在孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的觀察，指導(dǎo)、藥物治療、產(chǎn)科處理。結(jié)果54例孕產(chǎn)婦，陰道產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)39例，無(wú)1例死亡。結(jié)論妊娠合并心臟病孕婦，心功能為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，心臟病變較輕，既往無(wú)心力衰竭史，亦無(wú)其他并發(fā)癥者，通過(guò)圍生保健系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與治療已有的心臟病，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，定期產(chǎn)前檢查、及時(shí)終止妊娠可改善母兒預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】妊娠合并心臟??；監(jiān)護(hù)

因?yàn)槿焉锱c分娩加重了心臟的負(fù)擔(dān)。特別是在孕32～34周，分娩期及產(chǎn)后早期，是發(fā)生心力衰竭的高危期。因此，加強(qiáng)孕婦的產(chǎn)期的檢查，早期干預(yù)，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)可在早期發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的心力衰竭，可讓其平穩(wěn)度過(guò)孕產(chǎn)期[1]?，F(xiàn)對(duì)我院2002年1月至2012年1月收治的54例妊娠合并心臟病患者病歷資料分析總結(jié)，目的是探討妊娠合并心臟病正確的診治方法，從而提高圍生質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月至2012年1月收治的54例受住院治療妊娠合并心臟病共54例產(chǎn)婦，年齡24～34歲。其中24例患者為風(fēng)濕性心臟病，21例患者為先天性心臟病，6例患者為妊娠高血壓綜合征心臟病，3例患者為貧血性心臟病。心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)25例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有心臟病病史或心力衰竭史。②2級(jí)或3級(jí)以上粗糙的心臟收縮期雜音。③心臟有舒張期或舒張前期雜音。④X線攝片顯示心影增大，個(gè)別患者心房或心室擴(kuò)大。⑤心電圖異常。⑥凡患者輕微活動(dòng)后立即感胸悶、氣急、心悸。休息時(shí)心率超過(guò)120次/分。睡眠時(shí)胸悶而憋醒者應(yīng)考慮早期心力衰竭。如有明顯心悸、氣急、咳嗽痰中帶血或大量血性泡沫樣痰，呼吸困難，兩肺底可聞及濕性啰音，頸靜脈充盈，肝腫大與肝區(qū)壓痛，應(yīng)視為心力衰竭。

1.3 妊娠合并心臟病類型

風(fēng)濕性心臟病8例，占15%，先天性心臟病16例，占30%，妊高征心臟病10例，占20%，貧血性心臟病1例，占2%，圍生期心臟病2例，占4%，心律失常17例，占32%。

2 結(jié) 果

54例孕產(chǎn)婦，陰道產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)39例，無(wú)1例死亡。

3 方 法

3.1 治療原則

①?gòu)?qiáng)心：應(yīng)用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況。②利尿：常用呋塞米40～60 mg靜脈注射，以降低循環(huán)血容量及減輕肺水腫。③擴(kuò)血管：心力衰竭時(shí)外周血管收縮，致心臟后負(fù)增加。④鎮(zhèn)靜：小劑量嗎啡（5 mg）稀釋后靜脈注射，可鎮(zhèn)靜、止痛、抑制過(guò)度興奮的呼吸中樞及擴(kuò)張外周血管，有減輕心功能的作用。⑤抗心律失常：心力衰竭可能誘發(fā)心律失常，心律失常。如果孕婦所患心臟病為高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需要安裝臨時(shí)起搏器。⑥心功能改善后，應(yīng)及時(shí)結(jié)束中止妊娠。

3.2 孕前處理

①大多心臟病在孕前已經(jīng)存在。少數(shù)心臟病在孕期或產(chǎn)后發(fā)生。正確估計(jì)心臟病婦女能否妊娠，妊娠后能否承受分娩，能否順利渡過(guò)產(chǎn)褥期甚為重要。②凡屬于下列情況應(yīng)及早終止妊娠：心功能Ⅲ級(jí)以上、有心力衰竭史、合并其他嚴(yán)重疾病如腎功能不全、重度高血壓、肺結(jié)核等、風(fēng)濕性心臟病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、心房纖顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯。近期內(nèi)有明顯發(fā)紺或伴有肺動(dòng)脈高壓。③終止妊娠的方法妊娠12周內(nèi)可行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)前用杜冷丁100 mg或安定10 mg肌內(nèi)注射，宮頸局部用2%利多卡因或1%普魯卡因兩側(cè)封閉，如果發(fā)現(xiàn)出冷汗，脈搏弱，用阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，并給予吸氧。妊娠中期可行引產(chǎn)術(shù)。但必須在心力衰竭控制后方可行引產(chǎn)術(shù)。

3.3 孕期監(jiān)護(hù)

①目的：預(yù)防心力衰竭，給予心電圖監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。明確心臟病性質(zhì)及心功能分級(jí)。②措施：如心臟病較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)者，一般可以妊娠，建產(chǎn)前檢查高?？?，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，期間應(yīng)減輕心臟負(fù)擔(dān)，臥床休息，保持環(huán)境安靜，每日睡眠10 h以上嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，必要時(shí)記錄液體出入量。給予高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入，3～5g/d。以體質(zhì)量整個(gè)孕期不超過(guò)12 kg為宜。病情較重著心功能超過(guò)2級(jí)者，應(yīng)消除損害心功能的各種誘因：積極治療低蛋白血癥、高血壓、上呼吸道感染、及心律失常等。如貧血應(yīng)給予多次少量多次的輸血，每次量150～200 mL。心臟病極易出現(xiàn)早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)，應(yīng)注意觀察胎心音。記出入量，日總量不能超過(guò)500～1000 mL，預(yù)防體內(nèi)鈉水潴留及腎功能衰竭。保持大便通暢。③如輕微活動(dòng)即感心悸、胸悶、氣急，休息后不能恢復(fù)；休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸＞20次/分；夜間發(fā)生胸悶、氣短、肺底部持續(xù)出現(xiàn)濕性啰音；提示發(fā)生心力衰竭，應(yīng)給予半臥位、應(yīng)用洋地黃類藥物，一般用作用和排泄較快的口服藥，如地高辛0.125～0.25 mg，2次/天或4次/天，不要求達(dá)到飽和量，臨產(chǎn)最好不用。服用期間，用藥要嚴(yán)格記錄，每次給藥前應(yīng)檢查心率、脈搏、如每分鐘心率＜60次，同時(shí)有惡心、嘔吐、視力障礙應(yīng)及時(shí)停藥。

3.4 分娩期處理

心臟病孕婦的分娩方式選擇主要取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科狀況。①剖宮產(chǎn)：近年來(lái)，對(duì)妊娠心臟病病理生理有了更進(jìn)一步新的認(rèn)識(shí)，特別是目前監(jiān)護(hù)方法的成熟和麻醉方式的應(yīng)用，以及手術(shù)方式和手術(shù)技巧的改進(jìn)，而剖宮產(chǎn)可以縮短產(chǎn)程，短期能結(jié)束分娩，減少宮縮引起的血液動(dòng)力學(xué)的改變，減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。因此心臟病孕婦的剖宮產(chǎn)指證可以適當(dāng)放寬，在胎兒較大、胎位異常情況下，不宜試產(chǎn)，凡心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，有風(fēng)濕活動(dòng)，肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。妊娠高血壓綜合征心臟病的心力衰竭控制24～48 h后，宮頸條件不成熟產(chǎn)程估計(jì)不能在8～10 h結(jié)束分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。避免患者出現(xiàn)心力衰竭，術(shù)前給予產(chǎn)婦0.2～0.4 mg西地蘭。以速尿20～40 mg靜脈推注，以減輕心臟負(fù)荷。首選硬膜外麻醉方式，體位左側(cè)臥15 ℃手術(shù)有技術(shù)嫻熟高年資醫(yī)師操作，術(shù)后按時(shí)給鎮(zhèn)靜劑[2]。②陰道分娩：凡陰道分娩者必須由專人監(jiān)護(hù)，消除緊張情緒，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。在第一產(chǎn)程規(guī)律宮縮開始后應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)程中產(chǎn)婦取半臥位并持續(xù)吸氧。并嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦心率與呼吸。第二產(chǎn)程宮口開全后盡量減少產(chǎn)婦負(fù)擔(dān)，可行產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)?？s短第二產(chǎn)程。胎盤排除后腹部應(yīng)立即加壓沙袋。給鎮(zhèn)靜劑如嗎啡、杜冷丁。

3.5 產(chǎn)褥期處理

心功能Ⅲ級(jí)以上禁止哺乳，不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，子宮收縮與出血情況，做好會(huì)陰護(hù)理，抗生素預(yù)防感染，限制活動(dòng)，防止心力衰竭發(fā)生，重癥心臟病產(chǎn)婦應(yīng)取半臥位，持續(xù)吸氧。有心力衰竭者臥床休息間應(yīng)注意活動(dòng)下肢，避免發(fā)生血栓性靜脈炎[3]。

綜上所述，妊娠可加重心臟病的發(fā)展，導(dǎo)致心力衰竭，甚至死亡。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，特別是手術(shù)和麻醉技術(shù)的提高，大大提高了妊娠合并心臟病救治水平，對(duì)孕期治療的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都要進(jìn)行較為特殊的處理方式，從而改善妊娠結(jié)局。本組54例妊娠合并心臟病患者經(jīng)過(guò)圍生期各個(gè)環(huán)節(jié)的高度重視，無(wú)死亡病例，明顯降低孕產(chǎn)婦、圍生兒的病死率。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:139-142.

[2] 樊尚榮,趙瑞琳,趙淑蘭,等.妊娠合并心臟病428 例臨床分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,1998,1(1):25-27.

[3] 葛永梅,章紅菊,盧秋玲.妊娠晚期合并心臟病患者40例臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2009,31(9):1075-1076.

中圖分類號(hào)：R714.256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2014）15-0081-02