頭位難產(chǎn)原因及其處理方法的研究進(jìn)展

黃 梅

（廣西合浦婦幼保健院，廣西 北海 536100）

頭位難產(chǎn)原因及其處理方法的研究進(jìn)展

黃 梅

（廣西合浦婦幼保健院，廣西 北海 536100）

【摘要】目前隨著產(chǎn)前保健工作的不斷發(fā)展和完善，胎位異常的現(xiàn)象已越來越少見，而頭位難產(chǎn)在臨床上卻較為常見，這也逐漸成為婦產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的一個(gè)突出性問題，同時(shí)也是關(guān)乎母嬰健康的重要問題。造成頭位難產(chǎn)的因素復(fù)雜，且不易判斷，絕大多數(shù)的頭位難產(chǎn)患者都要在一段產(chǎn)程之后才能逐漸表現(xiàn)出來。然而一旦處理方法不當(dāng)，就會引起母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，甚至對母嬰生命造成嚴(yán)重威脅。所以，密切觀察孕婦產(chǎn)程，早期診斷頭位、產(chǎn)力等異?，F(xiàn)象，經(jīng)過綜合分析并及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)或處理方法，將難產(chǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)轫槷a(chǎn)，如果必要可采用產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)幫助生產(chǎn)，或選用剖宮產(chǎn)來結(jié)束分娩。盡可能的做到縮短產(chǎn)程，減少母嬰傷害，從而降低因難產(chǎn)損傷導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】頭位難產(chǎn)；原因分析；早期診斷；處理措施

頭位難產(chǎn)在異常分娩當(dāng)中最為常見，而造成這種難產(chǎn)的因素很多，如產(chǎn)道、胎兒本身、孕婦的精神狀態(tài)等，若其中一項(xiàng)或幾項(xiàng)發(fā)生異常，都會影響產(chǎn)程的順利進(jìn)行。有數(shù)據(jù)分析，在眾多難產(chǎn)形式中，頭位難產(chǎn)的發(fā)生頻率約81.63%，在總分娩數(shù)中約占23.98%[1,2]。由此可見，頭位難產(chǎn)在異常分娩中較為常見。且分娩過程中頭位占90%，而臨床上頭位的順利分娩與頭位難產(chǎn)之間沒有明確界限[3-9]。所以，為了確保產(chǎn)婦的順利分娩，保證產(chǎn)婦及嬰兒的生命安全，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防，最大限度的保證產(chǎn)婦能順利分娩及母嬰的生命安全。

1 頭位難產(chǎn)的發(fā)生原因

頭位難產(chǎn)的形成因素較為復(fù)雜，分娩過程中若產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、心理因素其中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)發(fā)生異常都會對其帶來影響，異常因素即可單獨(dú)存在又可相互影響[1]。所以，在分娩過程中各種因素要相互協(xié)調(diào)，才能更好的保證產(chǎn)婦順利分娩[10-15]。

1.1 產(chǎn)力異常

產(chǎn)力方面其中主要包括子宮收縮力，腹肌、膈肌和肛提肌收縮力，而其中宮收縮力是整個(gè)分娩過程中的主要產(chǎn)力[16]。子宮收縮乏力分為原發(fā)性和繼發(fā)性。由于子宮本身存在病變或畸形、胎頭骨盆相互不適應(yīng)、及藥物影響等因素均可導(dǎo)致原發(fā)性宮收縮力的發(fā)生。而頭盆不稱、處理方式不恰當(dāng)?shù)仁钱a(chǎn)生繼發(fā)性宮收縮的原因。同時(shí)急產(chǎn)等因素可導(dǎo)致發(fā)生協(xié)調(diào)性收縮過強(qiáng)，而強(qiáng)制性子宮收縮等則會導(dǎo)致不協(xié)調(diào)性收縮過強(qiáng)。以上兩種現(xiàn)象是分娩中產(chǎn)力異常的主要表現(xiàn)。

1.2 產(chǎn)道

產(chǎn)道即為分娩出胎兒通道，包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道，在整個(gè)分娩過程中骨產(chǎn)道不會發(fā)生太大的變化，其自身的形狀、大小等因素直接關(guān)系到產(chǎn)婦的順利分娩。而軟產(chǎn)道則是由宮頸、骨盆等軟組織構(gòu)成。分娩過程中二者都可能存在異常并導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的發(fā)生。①骨產(chǎn)道異常：骨產(chǎn)道異常在臨床異常分娩中較為多見，異?，F(xiàn)象通常為骨盆出入口狹窄，骨盆偏小、偏斜或畸形等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨盆的一個(gè)平面存在狹窄時(shí)，同時(shí)需要對這一平面內(nèi)的其他徑線長度進(jìn)行測量，以便于對整個(gè)骨盆的形態(tài)大小做出準(zhǔn)確分析和判斷。②軟產(chǎn)道異常：軟產(chǎn)道異常中包括外陰異常、陰道異常及宮頸異常。

1.3 胎兒自身

臨產(chǎn)前應(yīng)對其胎兒的大小做出正確評估，判斷其是否能正常陰道分娩。①發(fā)育異常：檢查發(fā)現(xiàn)胎兒存在體質(zhì)量過大或畸形等問題。②頭位異常：胎頭位置異常最長見的就是持續(xù)性枕后位和枕橫位，出現(xiàn)這種情況多數(shù)還伴有頭盆不稱的現(xiàn)象。

1.4 心理因素

臨產(chǎn)前或分娩中的產(chǎn)婦容易出現(xiàn)精神緊張、焦慮等心理問題，這種情況會導(dǎo)致出現(xiàn)宮縮減弱、內(nèi)分泌變化、疼痛敏感度增加等一系列生理變化，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的正常分娩。

2 頭位難產(chǎn)診斷方法

2.1 常規(guī)檢查

了解產(chǎn)婦既往病史，并做常規(guī)體檢，了解其骨盆大小和徑線長度，檢查器骨產(chǎn)道形態(tài)和軟產(chǎn)道是否存在異常，早期發(fā)現(xiàn)影響胎頭旋轉(zhuǎn)的原因，初步判斷難產(chǎn)傾向。

2.2 腹部檢查

由于胎兒自身頭部過大、畸形、臍帶纏繞或臍帶過短等諸多因素都可能導(dǎo)致頭位異常。所以腹部檢查時(shí)，通過腹部形態(tài)判斷胎兒胎背以及胎心是否處于正常位置，以及是否有胎頭高浮等現(xiàn)象。當(dāng)胎頭處于枕后位時(shí)，胎兒肢體一般會觸及其腹部，而枕橫位時(shí)胎背及肢體經(jīng)常位于腹部兩側(cè)。

2.3 陰道檢查

陰道檢查是判斷頭位難產(chǎn)的重要檢查手段，準(zhǔn)確率為80%～90%，通過陰道檢查可以了解到：①產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張程度；②宮頸是否存在水腫及水腫位置和程度；③胎膜破裂程度及羊水性狀和含量；④了解胎頭下降程度，對于胎頭產(chǎn)瘤或顱骨重疊的可通過檢查胎頭雙頂及胎耳的位置，準(zhǔn)確判斷胎頭位置。⑤通過觸及胎頭骨標(biāo)志、顱縫及囟門的位置來確定胎位。⑥骨盆測量，通過陰道檢查可以準(zhǔn)確了解角徑、骨盆出口前后徑長等一系列骨盆內(nèi)部的情況。

2.4 產(chǎn)程圖的監(jiān)測

產(chǎn)程圖可及時(shí)準(zhǔn)確的監(jiān)測產(chǎn)程中的進(jìn)展情況，在頭位難產(chǎn)的監(jiān)測中至關(guān)重要，它不僅可以準(zhǔn)確的反映產(chǎn)程中各個(gè)階段出現(xiàn)的問題，而且還能對其性質(zhì)和程度進(jìn)行提示，有效的幫助了醫(yī)護(hù)人員查明異常原因并及時(shí)處理。

2.5 B超檢查

通過對胎頭的測量可準(zhǔn)確估計(jì)胎兒的體質(zhì)量，且針對產(chǎn)瘤和顱骨重疊明顯，采用陰道檢查不能對其胎位進(jìn)行有效判斷的，可通過B超檢查了解胎方位，同時(shí)該項(xiàng)檢查還可能發(fā)現(xiàn)某些存在畸形的胎兒。

3 頭位難產(chǎn)臨床表現(xiàn)

3.1 胎膜早破

當(dāng)骨盆不稱或胎位異常時(shí)，過大的壓力會使羊膜囊提早破裂，并且多數(shù)還伴有胎頭與骨盆入口的平面相互不適應(yīng)的現(xiàn)象。據(jù)記載有半數(shù)的難產(chǎn)孕婦出現(xiàn)此種情況。所以，胎膜為異常分娩的信號。

3.2 過早屏氣、陰道水腫、排尿困難

在第一產(chǎn)程中由于直腸受到枕后位枕部的長時(shí)間壓迫，產(chǎn)婦會不自覺的出現(xiàn)屏氣。于此同時(shí)胎頭長時(shí)間壓迫狹窄的骨盆，或前頂先進(jìn)入骨盆使陰道前臂和尿道受到壓迫，都會引起宮頸或陰道水腫，從而出現(xiàn)排尿困難。

3.3 子宮收縮異常

當(dāng)出現(xiàn)子宮收縮異常時(shí)，首先應(yīng)該對子宮收縮類型，原發(fā)性還是繼發(fā)性，協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性進(jìn)行判斷。臨床上較為常見的為繼發(fā)性宮收縮乏力，其原因是胎頭與骨盆大小不適應(yīng)或頭位異常。精神心理因素或嚴(yán)重頭盆不稱、頭位異常等是導(dǎo)致原發(fā)性宮縮乏力原因。子宮收縮不協(xié)調(diào)的原因則在于產(chǎn)婦過度緊張或縮宮素使用不當(dāng)。

3.4 胎頭未銜接或者銜接延遲

當(dāng)宮口擴(kuò)張到5 cm以上，但胎頭扔呈現(xiàn)未銜接或延遲銜接狀態(tài)即為銜接異常，由此可以判斷出骨盆入口存在頭盆不稱或頭位異常。

3.5 產(chǎn)程圖異常

產(chǎn)程圖是對各階段產(chǎn)程進(jìn)展的真實(shí)反映[17]。所以，密切觀察產(chǎn)程圖的變化，當(dāng)產(chǎn)程圖反映出異常情況時(shí)，應(yīng)對其進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和分析，從而做出及時(shí)診斷。

3.6 產(chǎn)婦表現(xiàn)

產(chǎn)程中產(chǎn)婦過早的屏氣、用力，致使陰道或?qū)m頸水腫，從而表現(xiàn)出排尿困難，并且隨著產(chǎn)程時(shí)間的延長，產(chǎn)婦開始出現(xiàn)疲勞乏力、情緒煩躁、體力衰竭，及腸脹氣等表現(xiàn)，甚至?xí)鹈撍?、酸中毒等現(xiàn)象的發(fā)生，更嚴(yán)重是可能導(dǎo)致子宮破裂。

3.7 胎兒表現(xiàn)

由于產(chǎn)程的延長，使胎兒出現(xiàn)窘迫現(xiàn)象，身體各項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)不規(guī)律狀態(tài)，還有胎頭下降緩慢或停滯，會使胎兒頭部的軟組織在產(chǎn)道的長時(shí)間擠壓下血液循環(huán)不流暢，從而出現(xiàn)嚴(yán)重胎頭水腫、血腫，以及顱骨明顯重疊或變形。

4 頭位難產(chǎn)處理措施

4.1 試產(chǎn)

除特殊情況必須采用剖宮產(chǎn)以外，基本都給予試產(chǎn)，試產(chǎn)中要密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，準(zhǔn)確無誤的繪制產(chǎn)程圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況至關(guān)重要[18]。①一般處理：對產(chǎn)婦應(yīng)提供舒適的待產(chǎn)環(huán)境，要注意做好身體和心理的養(yǎng)護(hù)，為孕婦消除緊張和恐懼，從而保證孕婦處于最佳的分娩狀態(tài)。同時(shí)給予產(chǎn)婦足夠的營養(yǎng)，對于那些因疲勞而不能正常進(jìn)食的，可通過靜脈注射葡萄糖等方式進(jìn)行補(bǔ)充，從而保證產(chǎn)婦的最佳產(chǎn)力。為了改善胎兒、胎盤的循環(huán)，可使孕婦采用左側(cè)臥位的方式，產(chǎn)程中應(yīng)對膀胱做排空處理，一旦出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)及時(shí)采取導(dǎo)尿措施，并警惕滯產(chǎn)。②潛伏期異常處理：一般出現(xiàn)潛伏期延長現(xiàn)象就必須及時(shí)處理，首先要排除是否由于疲勞、精神緊張等引起的假臨產(chǎn)。一旦確定已經(jīng)臨產(chǎn)，且潛伏期4 h后仍無進(jìn)展應(yīng)采取措施。通過肌肉注射適量安定等鎮(zhèn)靜類藥物讓產(chǎn)婦得到充分的休息，是處在不協(xié)調(diào)性的子宮收縮得到恢復(fù)，休息后如果子宮收縮恢復(fù)到協(xié)調(diào)狀態(tài)，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)程就會進(jìn)入活躍期。而通過休息后仍無任何進(jìn)展產(chǎn)婦就要重新進(jìn)行陰道檢查，以及頭盆估計(jì)，若為頭盆不稱，宮口已經(jīng)擴(kuò)張到2 cm時(shí)，可用人工破膜的方式，若產(chǎn)婦為羊水Ⅲ度污染，診斷為胎兒在子宮內(nèi)受到窘迫，行剖宮產(chǎn)的指標(biāo)可適當(dāng)放寬，反之羊水正常，則可繼續(xù)密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展。破水半小時(shí)后扔子宮收縮乏力，可點(diǎn)滴濃度為0.5%，以每分鐘8滴的速度注射縮宮素進(jìn)行催產(chǎn)，密切監(jiān)測母嬰情況，并最好產(chǎn)程記錄。如果注射縮宮素4 h后仍沒有進(jìn)展則要選擇剖宮術(shù)分娩。③活躍期宮頸擴(kuò)張異常處理：處于活躍期的產(chǎn)婦，當(dāng)宮口擴(kuò)張程度每小時(shí)＜1 cm或2 h無任何進(jìn)展的都表現(xiàn)為產(chǎn)程進(jìn)展異常，主要是由骨盆狹窄、胎頭與骨盆大小不稱或?qū)m縮乏力等因素有關(guān)，此情況發(fā)生后首先要做陰道檢查，了解產(chǎn)婦骨盆、胎方位等情況，及時(shí)找到原因并妥善處理。隨著產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦體力嚴(yán)重消耗，可靜脈注射10 mg的安定使其休息2 h，期間還可加快宮口擴(kuò)張速度。休息后若產(chǎn)程正常進(jìn)行，繼續(xù)密切觀察其進(jìn)展情況，若產(chǎn)程仍無進(jìn)展或進(jìn)展緩慢，再次檢查陰道了解宮頸擴(kuò)張程度以及是否存在頭盆不稱，宮口擴(kuò)張程度＜6 cm時(shí)多因骨盆入口狹窄導(dǎo)致出現(xiàn)異常，而宮口擴(kuò)張＞6 cm時(shí)多因中骨盆狹窄所致異常。檢查發(fā)現(xiàn)頭盆不稱明顯的產(chǎn)婦則行剖宮產(chǎn)。若不存在頭盆不稱或嚴(yán)重胎位異?？刹捎萌斯て颇?，并且宮內(nèi)胎兒無窘迫現(xiàn)象可繼續(xù)觀察產(chǎn)程進(jìn)展。宮口擴(kuò)張速度每小時(shí)≥2 cm，多數(shù)產(chǎn)婦都可陰道分娩。對于出現(xiàn)宮頸水腫的產(chǎn)婦，可配合使用阿托品（0.5 mg）和普魯卡因（0.5%）進(jìn)行宮頸封閉。破膜半小時(shí)后，子宮收縮扔不規(guī)律需注射縮宮素來加強(qiáng)宮縮，如2～4 h宮口擴(kuò)張程度進(jìn)展緩慢（每小時(shí)＜1 cm），說明頭盆不稱，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。④胎頭下降異常處理：活躍后期當(dāng)胎頭下降速度小于每小時(shí)1 cm即為胎頭下降延緩，若持續(xù)1 h未下降則為停滯。若出現(xiàn)胎頭下降延緩或停滯現(xiàn)象，應(yīng)進(jìn)行陰道檢查，及時(shí)了解骨盆情況、胎方位、宮頸是否水腫、產(chǎn)瘤及顱骨重疊等一系列情況。檢查若發(fā)現(xiàn)胎頭水腫較大、顱骨重疊明顯，應(yīng)首先確定胎頭最大橫涇是否真正進(jìn)入骨盆，陰道檢查結(jié)合腹部觸診可對胎兒先進(jìn)入骨盆部分的下降情況進(jìn)行判斷。可采用五分法對先露高低情況進(jìn)行了解，即胎肩與趾骨聯(lián)合上緣距離，以及胎頭屈曲情況。胎膜已破而胎兒先入骨盆部分不能與宮口緊貼，特別是伴有宮頸水腫的產(chǎn)婦，常表現(xiàn)為產(chǎn)程停滯。如果胎頭位置嚴(yán)重異常，則行剖宮產(chǎn)。如果不存在頭盆不稱，且人工破膜后使用縮宮素使其宮縮程度加強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展恢復(fù)正常，且很快進(jìn)入第二產(chǎn)程階段，則繼續(xù)密切觀察即可。⑤胎頭位置異常處理：頭盆不稱在頭盆難產(chǎn)中客觀存在不可改變。但由于胎頭屈曲不良導(dǎo)致的頭盆不稱具有一定可變性。臨床上可通過一些簡單人工操作糾正胎頭位置[19]。在臨產(chǎn)早期，若發(fā)現(xiàn)胎頭位置處于枕后位或枕橫位狀態(tài)，可通過母體姿勢來改變胎頭位置[20]。如胎頭處于枕橫位讓產(chǎn)婦采用向?qū)?cè)臥位，枕后位則采用向同側(cè)臥位的方式，利用胎兒自身的力量將胎頭旋轉(zhuǎn)到枕前位。

4.2 剖宮產(chǎn)

①剖宮產(chǎn)的選擇：當(dāng)出現(xiàn)骨盆嚴(yán)重畸形、狹窄或偏斜，胎兒過大或特殊畸形，頭盆不稱明顯及胎頭位置嚴(yán)重異常，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)分娩。②試產(chǎn)：除因絕對因素必須進(jìn)行剖宮術(shù)的產(chǎn)婦外，對于那些頭先露的初產(chǎn)婦，及骨盆入口輕度狹窄的產(chǎn)婦都應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)，最大限度降低剖宮術(shù)的使用。試產(chǎn)時(shí)要密切觀察整個(gè)產(chǎn)程的進(jìn)展情況。產(chǎn)程中如果陰道分娩或助產(chǎn)失敗，再實(shí)行剖宮產(chǎn)會對產(chǎn)婦及胎兒帶來極大的傷害，引起分娩并發(fā)癥。所以，對于骨盆中段或出口平面出現(xiàn)狹窄情況時(shí)，應(yīng)適當(dāng)?shù)姆艑捚蕦m產(chǎn)指征。

臨床上對于那些輕度骨盆狹窄、頭位異常的產(chǎn)婦其頭位難產(chǎn)表現(xiàn)不是特別明顯。其診斷處理的準(zhǔn)確度，完全取決于醫(yī)者對此情況的認(rèn)知和熟悉度。所以，在產(chǎn)程中必須充分了解產(chǎn)婦的各項(xiàng)臨床資料，并對其進(jìn)行全面詳細(xì)的產(chǎn)前檢查，密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)程中產(chǎn)生的各項(xiàng)異常情況，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。保證產(chǎn)婦的順利分娩，將母嬰的損害率降到最低，確保產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。

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中圖分類號：R714.44

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-8194（2014）15-0059-03