非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

陳彩片 韓林玲

（廣西百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000）

非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

陳彩片 韓林玲

（廣西百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000）

目的 探討非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法 選擇2008年5月至2012年10月15例冠心病患者作為觀察對象，制定科學(xué)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理計劃。結(jié)果 15例冠心病患者通過精心的護(hù)理，臨床效果良好，均痊愈出院。結(jié)論 圍手術(shù)護(hù)理對非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)患者具有積極的臨床意義。

非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

目前冠狀動脈搭橋術(shù)已成為外科治療冠心病的最有效措施。隨著醫(yī)療水平的提高，技術(shù)條件的進(jìn)步，微創(chuàng)搭橋術(shù)的迅速發(fā)展，冠心病患者要求外科手術(shù)治療逐年增加，我科自2008年5月至2012年10月收治15例患者行非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCAB）治療，在圍手術(shù)期給予完善、專業(yè)和細(xì)致地護(hù)理，臨床恢復(fù)良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組15例中，男性11例，女性4例，年齡53～77歲，平均年齡67.2歲，15例患者均有心絞痛，其中2例為不穩(wěn)定心絞痛，并發(fā)糖尿病者3例，高血壓6例，合并慢性腎功能不全1例，心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級為4例，全部患者均為三支血管病變，其中左主干病變3例，心臟彩超均示全部患者無室壁瘤及瓣膜病變。

2 結(jié) 果

本組均在全身麻醉非體外循環(huán)心臟跳動下進(jìn)行冠狀動脈搭橋術(shù)，同時常規(guī)進(jìn)行體外循環(huán)準(zhǔn)備。15例在術(shù)后4～6 h內(nèi)拔除氣管插管，平均機(jī)械通氣時間（5.0±1.3）h，平均監(jiān)護(hù)時間（71.2±6.7）h。2例出現(xiàn)房顫或房性心律失常，2例出現(xiàn)偶發(fā)室早，經(jīng)積極治療均糾正。所有病例隨訪3個月～3年，無心絞痛復(fù)發(fā)，無心肌梗死發(fā)生，活動量明顯增加，心功能改善。

3 前護(hù)理

3.1 改善心功能

本組15例患者全部經(jīng)超聲心電圖測定，射血分?jǐn)?shù)在21%～35%，平均（27.1±3.1）%，并為左心室造影證實(shí)。針對本組患者病情特點(diǎn)，遵醫(yī)囑予臥床休息，減少心肌耗氧量。酌情通過微量泵靜脈給予正性肌力藥物，加強(qiáng)利尿及擴(kuò)血管治療，改善心功能，增強(qiáng)對手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的耐受性。積極治療其他合并癥，如合并有糖尿病的患者，經(jīng)飲食控制和藥物治療，使空腹血糖＜8.3 mmol/L，尿糖陰性或弱陽性方可手術(shù)[1]。

3.2 呼吸道準(zhǔn)備

心臟手術(shù)后，肺部并發(fā)癥是術(shù)后發(fā)病率和病死率的首要原因。老年人由于呼吸系統(tǒng)發(fā)生退行性變化/以及全麻手術(shù)對呼吸系統(tǒng)的影響，術(shù)后易發(fā)生低氧血癥。因此，術(shù)前必須重視呼吸功能的調(diào)整。指導(dǎo)患者做腹式呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，使得患者術(shù)后肺功能和血?dú)庵得黠@改善。但對于重度左主干狹窄和藥物不能控制心絞痛的患者應(yīng)慎重[2]。腹式呼吸訓(xùn)練方法是深吸氣時使氣體從鼻孔進(jìn)入，呼氣時縮唇收腹，讓氣體從雙唇之間慢慢呼出，呼吸時間之比為1∶2，每次10 min左右，3～4次/天。

3.3 體外循環(huán)準(zhǔn)備

體外循環(huán)的準(zhǔn)備是OPCAB手術(shù)不可缺少的一部分，本組多采用“干備”，即為醫(yī)護(hù)人員和機(jī)器均在手術(shù)間待命，可做好體外循環(huán)機(jī)的裝備，但不預(yù)充。對于心臟擴(kuò)大十分明顯，開胸后探查發(fā)現(xiàn)心臟明顯擴(kuò)大的患者，可采用“濕備”，包括體外循環(huán)管道和插管置于手術(shù)臺上，常規(guī)劑量肝素化，這樣可以在手術(shù)中隨時根據(jù)情況改行體外循環(huán)下手術(shù)。正是體外循環(huán)的準(zhǔn)備，術(shù)者方能從容手術(shù)，才使OPCAB的安全性提高，本組無一例需轉(zhuǎn)成體外循環(huán)下手術(shù)。

3.4 心理護(hù)理

由于患者病程長，年齡偏大，且經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療效果不理想，情緒不穩(wěn)定，常表現(xiàn)為焦慮恐懼、緊張的心理，我們應(yīng)做好心理護(hù)理：①主動與患者溝通，鼓勵患者說出內(nèi)心的想法，了解患者不良心理狀態(tài)的原因。②主動向患者介紹有益于患者治療的護(hù)理和醫(yī)療信息。③根據(jù)患者個性心理特征給予耐心細(xì)致的解釋，緩解其焦慮、恐懼、緊張的心理狀態(tài)，保持心理舒暢，以免導(dǎo)致心率加快，血壓升高，冠狀動脈痙攣，增加手術(shù)危險性。④向患者介紹同種病情治療成功的病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。告訴患者要保證手術(shù)的順利成功，必須進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，讓患者對術(shù)前準(zhǔn)備的重要性有足夠的重視和認(rèn)識[3]。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 預(yù)防低心排血量綜合征（低心排綜合征），維持心功能穩(wěn)定。由于冠心病患者對手術(shù)的耐受力較一般患者低，術(shù)后極易發(fā)生低心排，而低心排綜合征是引起患者術(shù)后重要臟器功能衰竭和早期死亡的主要原因之一，因此術(shù)后維護(hù)心功能十分重要，應(yīng)積極采取措施減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)和改善組織灌注。本組術(shù)后均應(yīng)用微量泵使用硝酸甘油確保冠狀動脈灌注，防治冠狀動脈痙攣，常規(guī)用主肌正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收縮力，提高心排血量。

4.2 循環(huán)壓力監(jiān)護(hù)

手術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷、傷口疼痛，常易引起血壓波動。而且術(shù)后血壓過高可使外周阻力增高，增加心臟做功和心肌耗氧量，同時高血壓可致術(shù)后早期出血進(jìn)而有效循環(huán)血量減少，易誘發(fā)ST段改變或室性早搏的出現(xiàn)，還可增加腦血管意外的發(fā)生，血壓過低會使心肌供氧量不足。血壓最好控制在100～140/60～90 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），術(shù)前合并高血壓者術(shù)后血壓應(yīng)控制在不低于術(shù)前血壓20～30 mm Hg。術(shù)后在其應(yīng)充分鎮(zhèn)靜及合理應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以控制血壓。我們常規(guī)在術(shù)中植入橈動脈置管，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、BP、CVP等血流動力學(xué)指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測值補(bǔ)充容量，同時調(diào)整血管活性藥物的使用。護(hù)理時應(yīng)確保測壓管道固定、通暢，防止脫出，根據(jù)患者體位的變化及時校準(zhǔn)測壓零點(diǎn)。注意觀察動脈壓波形，發(fā)現(xiàn)有異常時及時報告醫(yī)師并同時監(jiān)測無創(chuàng)血壓進(jìn)行對照。

4.3 心電監(jiān)護(hù)

術(shù)后常規(guī)72 h連續(xù)心電圖監(jiān)測，前3 d每日做全導(dǎo)心電圖1次，觀察有無ST-T弓背上抬、T波改變和心肌缺血情況，有助于及早發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心梗，冠狀動脈痙攣以及血運(yùn)重建不完全等情況。及時觀察及發(fā)現(xiàn)術(shù)后可能發(fā)生的各種心率及心律等異常，心率最好控制在66～100次/分。以防心率過快增加心肌耗氧量，影響每搏輸出量，減少冠脈供血。嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率變化，出現(xiàn)異常時及時報告醫(yī)師，迅速查找誘因并給予處理。房顫是OPCAB術(shù)后最常見的心律失常，常導(dǎo)致急性心肌梗死等嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后補(bǔ)充25%硫酸鎂可有效預(yù)防房顫的發(fā)生[4]。術(shù)后72 h內(nèi)補(bǔ)充鉀、鎂等電解質(zhì)，使血清鉀濃度維持在4.0～5.0 mmol/L水平。本組2例術(shù)后出現(xiàn)短暫房顫或房性心律失常，經(jīng)給予靜脈注射西地蘭或胺磺酮，恢復(fù)竇性心律。

4.4 呼吸功能的監(jiān)護(hù)

術(shù)后呼吸支持是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的重要前提，本組有6例65歲以上的患者，出現(xiàn)肺通氣、換氣功能下降，發(fā)生低氧血癥，患者回監(jiān)護(hù)室后，立即協(xié)助醫(yī)師床旁X線攝片，觀察有無肺不張，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時調(diào)整各項指標(biāo)，保持呼吸道順暢。加強(qiáng)氣道濕化，及時吸痰。吸痰前后吸入100%氧2 min，注意觀察痰液的性、量、顏色。當(dāng)患者清醒，血流動力學(xué)穩(wěn)定時，應(yīng)盡早停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，同時做好胸部物理治療，進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。本組15例在手術(shù)4～6 h內(nèi)拔除氣管插管，平均機(jī)械通氣時間（5.0±1.3）h。

4.5 腎功能維護(hù)

動脈粥樣硬化、高血壓和長期糖尿病均可累及腎動脈，造成腎動脈狹窄和腎小球受損，從而導(dǎo)致腎功能減退.術(shù)中或術(shù)后動脈灌注壓不足，所致腎臟缺血缺氧是術(shù)后腎功能不全發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，因此，術(shù)后維持MAP＞7.33kPa以上，注意觀察尿量、尿色、電解質(zhì)、酸堿平衡及腎功能等指標(biāo)的變化，當(dāng)術(shù)后尿量＜30 mL/h，尿素氮和肌酐高于正常時要及時報告醫(yī)師，給予強(qiáng)心利尿藥物，促使排尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善血液循環(huán)，維持水電解質(zhì)平衡。

4.6 大隱靜脈護(hù)理

大隱靜脈是冠狀動脈搭橋的重要材料，護(hù)士應(yīng)提高保護(hù)意識，術(shù)前不應(yīng)在下肢進(jìn)行輸液，并指導(dǎo)患者注意防護(hù)，防止大隱靜脈直接或間接受損，術(shù)畢在大隱靜脈部位用彈力繃帶加壓包扎，避免切口內(nèi)血腫形成，術(shù)肢抬高15°～20°。保持功能位置，術(shù)后2 h即開始被動活動，定時抬高雙下肢，按摩術(shù)肢肢端，作腳趾的伸屈活動，注意觀察術(shù)肢遠(yuǎn)端溫度、膚色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。注意傷口有無滲血、滲液，定時更換敷料，防止感染。

[1] 徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:106.

[2] 劉萍,程詠,貝莉.嚴(yán)重左心室功能低下患者行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(8):717-718.

[3] 薛梅,王美靈,王民英.主動脈夾層帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(8):28-29.

[4] 高悅,劉巖.非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)后心房顫動的易患因素及綜合護(hù)理[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,36(3):364.

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