頑固性心力衰竭的藥物治療體會

劉 軍

（遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 寬甸 118200）

頑固性心力衰竭的藥物治療體會

劉 軍

（遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 寬甸 118200）

目的 針對頑固性心力衰竭的臨床診治特點(diǎn)及預(yù)后情況進(jìn)行分析，為臨床診治提供依據(jù)。方法 選取我院2012年2月至2013年2月期間收治的36例頑固性心力衰竭患者臨床診治資料為研究對象，對臨床特點(diǎn)及藥物治療情況進(jìn)行分析。結(jié)果 本組患者36例，患者經(jīng)積極控制原發(fā)病及相關(guān)因素，包括抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制嚴(yán)重心律失常，經(jīng)治療14 d后，心功能Ⅲ級轉(zhuǎn)為Ⅱ級者11例，Ⅳ級轉(zhuǎn)為Ⅲ級者19例，轉(zhuǎn)為Ⅱ級者4例，未愈1例。總有效率94.44%。結(jié)論 充分認(rèn)識頑固性心力衰竭病情，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行全面評估，堅(jiān)持個體化藥物治療是提高療效的重點(diǎn)。

頑固性心力衰竭；治療；體會

頑固性心力衰竭（又稱難治性心力衰竭）指心功能Ⅲ-Ⅳ級的充血性心力衰竭患者，經(jīng)適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)治療（洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑）及消除合并癥和誘因后，心力衰竭的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至惡化者[1]。但近年來有人指出，難治性心力衰竭應(yīng)是有限于心肌大面積嚴(yán)重?fù)p傷，心臟有嚴(yán)重的機(jī)械性障礙，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑等綜合治療難以治愈的心力衰竭患者。頑固性心力衰竭臨床治療較為困難，常規(guī)方法難以控制病情[2]。筆者在臨床工作期間對2012年2月至2013年2月期間收治的36例頑固性心力衰竭患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，具體結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共36例，均為我院2012年2月至2013年2月期間收治的頑固性心力衰竭患者。其中男21例，女15例。年齡28～81歲，平均年齡62.3歲。心臟病病史3～26歲，平均16.7歲。其中冠心病16例，風(fēng)心病5例，擴(kuò)張型心肌病8例，高心病5例，肺心病8例。心功能NYHA分級Ⅲ級12例、Ⅳ級24例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

頑固性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜息時LVEF30%；②心功能Ⅲ～Ⅳ級（按NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)）；③標(biāo)準(zhǔn)治療至少3個月（ACEI，地高辛，利尿劑）；④血清去甲腎上腺素（NE）＞900 pg/mL；⑤三尖瓣反流＞2暢5 mL/s，提示存在肺動脈高壓；⑥非ACEI治療患者血鈉＜130 mmol/L的低鈉血癥[3]。

1.3 病因分析

①感染，特別是呼吸道感染；②心臟負(fù)擔(dān)過重，如缺氧、過勞或鈉鹽攝入過多、情緒激動及輸液過多、過快等；③心律失常，特別是心房顫動；④水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)等；⑤藥物，如洋地黃用量不足或中毒，某些抑制心肌收縮力的藥物的應(yīng)用[4]。

1.4 治療方法

患者入院后均采取臥床休息，給予常規(guī)吸氧、限制鹽份攝入，去除病因，并采用針對性用藥應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥物。地高辛日1次，由基礎(chǔ)量0.125～0.25 mg；西地蘭0.2 mg加入液體中靜滴；氫氯噻嗪25 mg、螺內(nèi)酯20 mg口服，速尿0～40 mg/d靜注同時糾正鉀、鎂。部分風(fēng)心病、肺心病高血壓患者應(yīng)用硝酸甘油5～10 mg，低血壓者用多巴胺40 mg等，本組患者30例家用心先安90～120 mg靜滴，1次/天。連用7～10 d。

2 結(jié) 果

本組患者36例，全部病例均經(jīng)積極治療原發(fā)病和控制加重因素包括抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制嚴(yán)重心律失常。經(jīng)治療14d后，心功能Ⅲ級轉(zhuǎn)為Ⅱ級者11例，Ⅳ級轉(zhuǎn)為Ⅲ級者19例，轉(zhuǎn)為Ⅱ級者4例，未愈1例?？傆行?4.44%。3討論頑固性心力衰竭是臨床常見的難治性心力衰竭，經(jīng)常規(guī)治療臨床未緩解甚則病情發(fā)展，但心臟情況并非達(dá)不可逆轉(zhuǎn)者。頑固性心力衰竭臨床治療較為困難，常規(guī)方法難以控制病情。在第一時間確診為頑固性心力衰竭后首先要分析其病因，并對引起的病因情況進(jìn)行及時糾正，對呼吸道感染者進(jìn)行及時控制感染，采用敏感抗生素進(jìn)行控制；心臟負(fù)擔(dān)過重者要及時減輕心臟負(fù)荷。對引起心臟負(fù)擔(dān)過重的原因如：缺氧、過勞或鈉鹽攝入過度、情緒激動等情況進(jìn)行及時糾正；對心律失常者糾正心律；對水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)者及時糾正。同時注意觀察是否存在洋地黃用量不足或中毒，某些抑制心肌收縮力的藥物的應(yīng)用[5]。在本組病例分析中，對肺部及泌尿系感染的患者采用了有效抗生素及抗心力衰竭同時治療，臨床癥狀均緩解。結(jié)果顯示，所有患者經(jīng)積極控制原發(fā)病及病因控制治療，總有效率94.44%。在治療過程中為減輕心臟負(fù)荷及耗氧量，采取休息及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑十分重要，但對肺心病患者不可輕易使用鎮(zhèn)靜劑，以免引起呼吸抑制。臨床采取血管擴(kuò)張劑控制心力衰竭，對于關(guān)閉不全的風(fēng)心病、擴(kuò)張型心肌病、高心病等加用硝酸甘油、酚妥拉明治療。所有患者中1例不能耐受外，均得到改善。相關(guān)資料研究報道[6]采用硝酸甘油間斷靜滴治療78例頑固性心力衰竭患者臨床，隨機(jī)分為A、B兩組，治療后心力衰竭癥狀緩解顯著，縮短了住院實(shí)際啊，提高了生活質(zhì)量，研究表明，小劑量硝酸甘油可擴(kuò)張阻力血管減輕心臟后負(fù)荷，同時擴(kuò)張冠脈，改善心肌供血供氧，增強(qiáng)心肌舒縮功能，增加心輸出量，從而改善心力衰竭。硝普鈉在直接松弛血管平滑肌時減輕肺充血。洋地黃的使用應(yīng)堅(jiān)持個體化治療原則。心先安能夠顯著增強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟泵血功能，增加排血量[7]。此外，利尿劑聯(lián)用和間斷性用藥可提高臨床效果[8]。在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)注意不可大量利用利尿藥，重者加重心力衰竭，其原因?yàn)槔蚩墒股窠?jīng)內(nèi)分泌激活、腎素～血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，加重水鈉潴留。此外，在利用利尿劑治療時應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至尿量增加，體質(zhì)量減輕，一旦病情穩(wěn)定，即以最小量維持。同時靜脈應(yīng)用速尿時速度應(yīng)緩慢，一般以30滴/分為宜，對于患者長期反復(fù)應(yīng)用利尿劑和隨著病情加重出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象，采取聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上利尿劑同時對于低鉀患者及時補(bǔ)鉀。因此，充分認(rèn)識頑固性心力衰竭病情，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行全面評估，堅(jiān)持個體化藥物治療是提高療效的重點(diǎn)。

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[5] 沈文沂,王麗莉.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD 急性加重期伴型呼吸衰竭[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(5):49-50.

[6] 王靜,高燕,趙雪生,等.血必凈注射液對重癥創(chuàng)傷患者炎性反應(yīng)的抑制作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2011,18(4):203-205.

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[8] 沈文沂,王麗莉.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD 急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(5):49-50.

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