標準外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷的臨床體會

周臨軍 錢忠偉 郭 雄 潘洪波

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院神經外科，新疆 喀什 844000）

標準外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷的臨床體會

周臨軍 錢忠偉 郭 雄 潘洪波

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院神經外科，新疆 喀什 844000）

目的 探討標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的療效。方法 對100例患者采用標準外傷大骨瓣減壓術，將硬膜敞開，棄去骨瓣，以擴大減壓的范圍和部位。結果 康復良好46例，中重度殘廢23例，長期昏迷5例，死亡26例。結論 標準外傷大骨瓣減壓術既簡單又安全有效，值得在臨床工作中推廣。

重型顱腦損傷；標準外傷大骨瓣；手術

重型顱腦損傷患者的致死仍然很高，常合并嚴重腦挫裂傷腦水腫,導致惡性顱內壓增高，給患者造成嚴重的后果，重型顱腦損傷不僅原發(fā)性損傷嚴重，繼發(fā)性損傷也很嚴重[1]。開顱減壓在治療重型顱腦損傷方面起著重要的作用，近年來采用標準外傷大骨瓣手術能夠顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率，且并發(fā)癥少，我科自2010年3月至2013年3月間采用此方法治療重型顱腦損傷100例，獲得較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性69例，女性31例，年齡16～70歲，平均年齡31歲。車禍傷63例，高空墜落傷15例，打擊傷20例，跌傷2例。閉合性顱腦傷77例，開放性顱腦傷23例。受傷到入院時間為1～20 h，平均5.4 h。

1.2 臨床表現(xiàn)

100例患者均屬重型顱腦損傷，術前GCS評分≤8分。GCS3～5分32例，6～8分68例。一側瞳孔散大55例，雙側瞳孔散大38例，雙側瞳孔縮小7例。入院時均行頭顱CT掃描，損傷類型分廣泛腦挫傷合并出血水腫，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內血腫合并腦挫裂傷。血腫量10～200 mL，98例中線結構移位均超過1 cm，2例中線結構居中，但受壓環(huán)池消失。

1.3 手術方式

標準外傷大骨瓣手術關鍵是暴露頸底，從側方解除對腦干的壓迫。①手術切口開始于耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至額部發(fā)際內1 cm。②骨瓣：鉆5枚，采用游離瓣或帶顳肌骨瓣，骨窗前界至額結節(jié)下，下界平顴弓，頂部骨瓣旁開矢狀竇2～3 cm，深部咬除，顯露蝶骨平臺及顳窩，骨瓣面積15 cm×12 cm，顳底面去骨范圍可達5 cm×3 cm。③清除顱內血腫及挫裂傷失活腦組織之后，充分止血，將硬腦膜呈星狀切開直達骨窗的邊緣，俾使顳葉的外側及額葉的前外側能向側方膨出，切實減輕腦實質對腦干的推移和外側裂靜脈淺面的壓迫。若挫裂傷嚴重、腦膨出加劇，可切除額極、顳極行內減壓。對于重要功能區(qū)挫裂傷腦組織慎重處理。④術后硬腦膜和骨瓣處理：若減壓充分，腦挫裂傷輕、腦組織塌陷無膨出、腦搏動好，可完全縫合硬腦膜及骨瓣復位。若術前已存在腦疝形成，腦挫裂傷嚴重，腦膨出明顯，則不縫合硬膜而去骨瓣。⑤經上述處理后，如果仍未達到滿意的減壓，可以再有選擇地切除一部分額葉及顳葉非功能區(qū)，同時抬起顳葉底部，暴露小腦幕切跡緣，于巖內尖后部0.5～1 cm處，將小腦幕切開1.5 cm，排出血性腦脊液并置導管于腦基底池，戳孔引至顱外，術后持續(xù)引流3～5 d。頭皮要求分層縫合，帽狀腱膜作致密縫合。

2 結 果

根據(jù)GCS：康復良好46例（46 %），中重度殘廢23例（23 %），長期昏迷5例（5 %），死亡26例（26 %）。并發(fā)癥有：急性腦膨出5例，遲發(fā)性血腫3例，再次手術2例，切口腦脊液漏2例。

3 討 論

重型顱腦傷必須做到早期診斷、早期治療，CT對顱腦損傷診斷快捷、準確，因此手術指征易于掌握。凡有嚴重腦挫裂傷腦水腫及較大顱內血腫，有明顯的腦受壓、中線結構移位、環(huán)池封閉者，須急診開顱，徹底清除血腫。標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦傷合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫及惡性顱內高壓患者的療效明顯優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開顱術[2]。標準外傷大骨瓣能充分暴露顳葉及顱前窩和顱中窩，利于清除額顳部血腫，切除失活的腦組織，和較徹底止血。減壓窗下界平顴弓，后界達乳突前，前方至顳尖及額骨突及顴突，使額葉前外部與底面，外側裂和顳葉前外側與底面均獲得充分減壓。由于減壓充分，易使顳葉鉤回疝自行回復或用腦壓板抬起顳葉，復位疝出腦組織。去大骨瓣減壓后腦組織向減壓側骨窗膨出，代償了顱內容積，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效的保護了腦功能。具體的實施是在顱內手術操作完成后，將硬腦膜敞開，棄去骨瓣，若骨瓣的部位和大小不足以達到充分減壓的要求時，還需咬除更多的顱骨，適當擴大減壓的范圍和部位[3]。常規(guī)骨瓣由于骨窗面積較小，減壓不徹底，膨出腦組織易在骨窗緣嵌頓，形成切口疝，致腦組織壞死。標準外傷大骨瓣減壓術既簡單又安全有效，值得在臨床工作中推廣。

值得提出的是，近年來腦挫裂傷大骨瓣減壓手術指征，有逐漸放寬的趨勢，甚至為了“保險”起見，對不該去骨瓣減壓的患者，也輕易地棄去骨瓣，造成許多術后的顱骨缺損；殊不知這種不顧指征的減壓措施，雖然救治了一些理當減壓的重型病例，但對可做可不做的多數(shù)病變卻帶來不少棘手的后期并發(fā)癥，諸如：①造成大片顱骨缺損，破壞了顱腔內的正常生理平衡，引起腦組織局部膨出、嵌頓、軟化和囊變；②使神經廢損加重造成新的偏癱、失語等功能障礙；③引起腦實質內水分大幅流向紊亂，減壓區(qū)腦內水分滯留，神經組織缺氧、退變、萎縮；④大骨瓣減壓術后顱內遲發(fā)性血腫發(fā)生率增高；⑤顱骨缺損區(qū)受大氣壓的作用，對局部腦皮層的血流動力學及該側外側裂池脊液循環(huán)產生不良影響；⑥增加了顱骨缺損綜合征發(fā)生率。因此，應合理地應用大骨瓣減壓措施，嚴格地掌握手術指征。

[1] 江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2005:115-119.

[2] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].湖北:湖北科學技術出版社,2005: 239-241.

[3] 江基堯,李維平,羅其中,等.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷前瞻性臨床研究[J].中華神經外科雜志,2004,20(1): 37-39.

R651.1+5

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：1671-8194（2014）03-0047-02