我國抗菌藥物管理政策研究現(xiàn)狀

殷曉旭， 伍三蘭， 涂曉晨， 龔言紅， 張志霞， 曹世義， 盧祖洵

我國是抗菌藥物不合理使用最嚴(yán)重的國家之一，門診患者抗生素使用率超過50%［1-2］，在部分農(nóng)村地區(qū)抗生素使用比例甚至高達(dá)70%［3-4］，遠(yuǎn)高于WHO推薦的門診患者抗生素20.0%～26.8%的合理使用范圍［5］?？股夭缓侠硎褂玫闹饕：κ菍?dǎo)致細(xì)菌耐藥，這不僅浪費大量的衛(wèi)生資源，并且對患者個人以及整個社會人群都將產(chǎn)生極大危害［6］。我國政府和衛(wèi)生行政部門歷來高度重視抗菌藥物的合理使用問題，制定了一系列相關(guān)政策和措施，但是研究發(fā)現(xiàn)，我國抗菌藥物濫用現(xiàn)象并未得到完全改善［7］，因此，有必要對已有抗菌藥物管理政策進(jìn)行研究，挖掘抗菌藥物濫用問題未能有效解決的原因，而掌握相關(guān)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和動態(tài)是開展進(jìn)一步研究的首要條件。本文主要采用文獻(xiàn)綜述的方法，對已有抗菌藥物管理政策相關(guān)研究進(jìn)行分析，旨在明確該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，并為后續(xù)研究提供方向和依據(jù)。

1 研究方法

1.1 檢索策略

首先以“抗生素”、“抗菌藥物”、“抗微生物”、“抗感染”、“合理用藥”等為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中檢索，粗略了解抗菌藥物合理使用研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)分布，再以我國主要的抗菌藥物管理政策“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”、“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”、“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)分析方法

本研究將所有以抗菌藥物管理政策為檢索主題詞的文獻(xiàn)都納入分析范圍。首先閱讀檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，根據(jù)其研究內(nèi)容對文獻(xiàn)進(jìn)行初步分類，然后對與抗菌藥物管理政策密切相關(guān)的研究進(jìn)行全文閱讀，分析目前該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀。

2 結(jié)果及分析

我國目前有上萬篇關(guān)于抗菌藥物合理使用的研究報道，進(jìn)一步限定主要政策為主題詞后，有850篇相關(guān)文獻(xiàn)。對這些文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)閱讀和分析后發(fā)現(xiàn)，101篇文獻(xiàn)是在政策出臺時全文刊登或有選擇性地對政策內(nèi)容進(jìn)行解讀宣傳；660篇文獻(xiàn)是以政策的實施為前言背景進(jìn)行介紹；19篇文獻(xiàn)是編輯部導(dǎo)語或者通訊報道等內(nèi)容；僅有70篇文獻(xiàn)是以抗菌藥物管理政策為分析目標(biāo)的研究。我國目前關(guān)于抗菌藥物管理政策的研究現(xiàn)狀和動態(tài)可概括為以下幾個方面。

2.1 評價目標(biāo)以具體干預(yù)措施為多，而以管理政策的研究較少

我國抗菌藥物管理政策主要是一種綜合性的干預(yù)措施，如最新頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，既包括醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和患者健康教育在內(nèi)的教育類干預(yù)措施，也包括抗菌藥物分級使用的管理類干預(yù)措施等。我國目前對具體干預(yù)措施進(jìn)行效果評價的研究較豐富，而對抗菌藥物管理政策進(jìn)行整體效果評價的研究較少。通過在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索，僅找到10余篇以國家抗菌藥物管理政策實施效果為評價目標(biāo)的研究，而有200余篇是針對各種干預(yù)措施進(jìn)行效果評價的研究，干預(yù)措施包括抗菌藥物相關(guān)知識教育、醫(yī)院加強(qiáng)審查管理、藥師參與管理等。與國外研究發(fā)現(xiàn)部分干預(yù)措施效果不明顯不同，我國研究報道的干預(yù)措施，幾乎都對促進(jìn)抗菌藥物合理使用有良好效果。

2.2 對抗菌藥物管理政策及相關(guān)干預(yù)措施的已有評價存在一定局限性

首先，評價內(nèi)容較片面。政策評價理論認(rèn)為政策評價過程中需要對政策方案、政策執(zhí)行和政策結(jié)果進(jìn)行評價，還需要特別重視政策利益相關(guān)者對于政策的反應(yīng)度和意見［8］。我國對抗菌藥物管理政策和干預(yù)措施的研究大都是對其實施效果，即政策結(jié)果進(jìn)行評價，而對政策方案、執(zhí)行和利益相關(guān)者的研究較少。并且這些為數(shù)不多的關(guān)于抗菌藥物管理政策方案、執(zhí)行和利益相關(guān)者的研究以定性分析為主，缺少現(xiàn)場調(diào)研和實證研究。另外，評價指標(biāo)較單一，評價方法可靠性較低。如已有的效果評價主要是比較管理政策或干預(yù)措施實施前后，抗菌藥物使用率的變化情況，而對其他效果指標(biāo)，如合理使用劑量和療程的研究則很少。在評價方法設(shè)計方面，大部分研究是運用政策實施前后，兩個時間截面的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行簡單的對比分析，這種研究方法的優(yōu)點是簡便、對數(shù)據(jù)資料要求低、容易實現(xiàn)等，但存在無法排除干擾因素影響、測量精度低等不足，因此，一般不推薦使用。而對于政策研究領(lǐng)域推薦使用的“投射-實施后”對比分析和“有-無”政策對比分析，我國目前在抗菌藥物管理政策評價方面尚缺少研究；同時，我國的研究多是以一個醫(yī)院或者某一科室為現(xiàn)場開展，缺少多研究中心對比分析，這在一定程度上也降低了評價的可靠性。

2.3 對影響抗菌藥物管理政策實施的關(guān)鍵因素還有待深入研究

抗菌藥物管理政策的實施受多種因素的影響。從宏觀層面分析，我國地域遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化不同，衛(wèi)生體系復(fù)雜，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理環(huán)境也存在差異，受內(nèi)、外環(huán)境不同的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實管理政策時會存在差異。從微觀層面分析，政策的實施對藥品供應(yīng)和使用系統(tǒng)是一個外力刺激，這必將對該體系中的利益相關(guān)主體（衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)管理者、藥品供方、醫(yī)生和患者等）產(chǎn)生影響，而各主體對影響的反應(yīng)或者彼此間針對政策影響的博弈將對政策實施產(chǎn)生反作用力。因此，了解抗菌藥物管理政策的實際落實情況，明確各利益相關(guān)主體在政策實施過程中的角色和立場，挖掘影響政策實施的決定性因素，將對掌握現(xiàn)有政策的具體運行狀況和后續(xù)政策的制定有非常重要的作用。但國內(nèi)目前對該方面的關(guān)注較少，關(guān)于政策落實和影響因素的分析多是在政策解讀或者定性分析中穿插介紹，總體來說研究不夠深入和系統(tǒng)化，更缺乏實證依據(jù)，甚至在某些重要的研究方面存在空白，如地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異性對抗菌藥物管理政策實施的影響、管理政策各利益相關(guān)者分析及其對政策的影響等。另外，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理實踐中雖然采取了豐富多樣的促進(jìn)抗菌藥物合理使用的干預(yù)措施，但已有研究幾乎都是對干預(yù)效果的評價，對干預(yù)措施的實施方式、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、影響實施的因素等分析不足，文獻(xiàn)報道的各種干預(yù)措施主要是在一個單位的個案研究，有效的干預(yù)措施未能形成模式化，降低了推廣的可行性。

2.4 對抗菌藥物管理政策的外部評價較為不足

我國對抗菌藥物管理政策或干預(yù)措施的評價主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身開展的研究，其評價主體多為決策者或者執(zhí)行者，缺少第三方如專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的外部評價。例如衛(wèi)生部連續(xù)3年開展的“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”，其最后活動評價方式主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自查自糾和衛(wèi)生行政部門的督導(dǎo)檢查，這都屬于內(nèi)部評價。內(nèi)部評價的優(yōu)勢在于對政策演化過程把握較全面、資料獲取便利、評價結(jié)論可直接反饋于政策執(zhí)行，但是難以保證評價公正客觀，容易出現(xiàn)報喜不報憂、遮丑護(hù)短等現(xiàn)象，評價結(jié)論容易成為論證政策預(yù)期效果的過程［9］，這也許可以在一定程度上解釋我國關(guān)于抗菌藥物管理政策和干預(yù)措施的研究都是陽性有效結(jié)果的現(xiàn)象。鑒于此，公共政策理論認(rèn)為，政策評價過程中，在發(fā)揮內(nèi)部評價功能的同時，亟需突破傳統(tǒng)評價模式，積極推動政策實施外部評價，即第三方評價。其優(yōu)勢在于：首先，通過過程的公開透明保證結(jié)果的客觀公正；其次，第三方評價大多數(shù)依托大專院校和科研單位，由專業(yè)人士組成的評價機(jī)構(gòu)具有人才、理論和學(xué)術(shù)優(yōu)勢，在評價主體的選擇與培訓(xùn)、評價指標(biāo)的制定、評價數(shù)據(jù)的處理、評價結(jié)果的判斷等方面，擁有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)和專業(yè)化工具；另外，第三方評價由于組織實施者具有專業(yè)化基礎(chǔ)，可以有效整合資源，有利于評價活動向著高效率、低成本的方向發(fā)展，實現(xiàn)評價收益最大化［9］。因此，我國非常有必要鼓勵第三方對抗菌藥物管理政策進(jìn)行評價研究。

3 結(jié)論

綜上所述，不論是從研究數(shù)量還是研究數(shù)據(jù)可靠性方面分析，我國目前對抗菌藥物管理政策的研究都較缺乏。今后有必要鼓勵第三方專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對相關(guān)政策開展評價研究，采用更加科學(xué)的研究設(shè)計，豐富該領(lǐng)域的研究內(nèi)容，從而為管理決策部門進(jìn)一步完善已有政策和制定后續(xù)政策提供證據(jù)充分、詳實可靠的參考依據(jù)。

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