基于微創(chuàng)技術(shù)下對(duì)因子宮肌瘤切除子宮的思考

黃圣潔，楊舸，周俊，陳俊華

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，21世紀(jì)已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)醫(yī)學(xué)時(shí)代。在我國(guó)，微創(chuàng)技術(shù)于20世紀(jì)80年代末就開始在婦產(chǎn)科領(lǐng)域有所應(yīng)用，在婦科診療中，利用腹腔鏡、宮腔鏡、動(dòng)脈栓塞、超聲消融等技術(shù)取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，應(yīng)用高科技電子成像系統(tǒng)，可精確、快速地祛除病灶，同時(shí)對(duì)健康組織的傷害降到最低[1]。微創(chuàng)技術(shù)不僅僅傷口創(chuàng)傷微小，更是一種整體治療觀念的技術(shù)，是對(duì)患者心理、生理和社會(huì)功能傷害最小的技術(shù)。在微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展成熟的當(dāng)代，每年仍有數(shù)百萬(wàn)的婦女因?yàn)樽訉m肌瘤被傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除子宮[2]，這應(yīng)該引起我們的反思。

1 問(wèn)題的提出——子宮切除帶來(lái)的危害

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的良性腫瘤，一般常見(jiàn)于30～50歲的婦女。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30歲以上的婦女約20%～25%患有子宮肌瘤，其中40～50歲的婦女發(fā)生率高達(dá)51%～60%[3]，近年來(lái)還有發(fā)病率上升的趨勢(shì)。廣東某醫(yī)院曾經(jīng)調(diào)查了該院近10年實(shí)施子宮切除術(shù)的婦女2 697例，其中因?yàn)樽訉m肌瘤切除的有1 687例，占62.6%[4]，子宮肌瘤是造成子宮切除的最主要原因。據(jù)美國(guó)HERS基金會(huì)[5]統(tǒng)計(jì)，全世界有9 000多萬(wàn)婦女被切除了子宮，其中中國(guó)每年就有200余萬(wàn)的女性因?yàn)樽訉m肌瘤而遭遇子宮切除，而這種手術(shù)絕大多數(shù)發(fā)生在基層醫(yī)院和農(nóng)村地區(qū)[6]。

除子宮切除術(shù)本身可能發(fā)生意外，還有可能發(fā)生諸如腸粘連等手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)患者生理機(jī)能影響較大，它是不得已才使用的一種“傷害療法”。子宮切除是一種比子宮肌瘤對(duì)患者傷害更大的治療方法，也會(huì)對(duì)患者的生理機(jī)能和社會(huì)功能造成一系列的不良影響。

1.1 子宮切除對(duì)患者生理機(jī)能的改變

美國(guó)HERS基金會(huì)[5]的一項(xiàng)研究報(bào)道表明，切除子宮后，有79.1%的人覺(jué)得自己“個(gè)性改變”，39.0%的人都感覺(jué)已經(jīng)“失去母性感”。子宮切除不僅破壞了子宮與卵巢間的內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)平衡，而且可使卵巢功能發(fā)生衰退，使更年期癥狀提前[7]。切除子宮后，還會(huì)引起身體其他系統(tǒng)的疾病，61.5%的人會(huì)經(jīng)常“失眠”，72.1%常?！皢适Ф唐谟洃洝保€會(huì)引發(fā)其他心血管風(fēng)險(xiǎn)。切除子宮會(huì)提高骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，有65.8%的人經(jīng)常感覺(jué)到“骨骼關(guān)節(jié)疼痛”。子宮切除導(dǎo)致骨盆底的支撐功能削弱，骨盆神經(jīng)被切除引起感覺(jué)喪失會(huì)導(dǎo)致大小便失禁、慢性便秘等[8]。子宮切除時(shí)切掉固定子宮的四條韌帶，骨盆內(nèi)會(huì)出現(xiàn)骨骼和器官的非正常移動(dòng)，從而造成患者形體改變[9]。

1.2 子宮切除對(duì)患者心理機(jī)能的影響

子宮切除即使保留了卵巢，但仍有部分病人性生活質(zhì)量下降，其原因是多方面的，除心理影響等因素外，手術(shù)所致的卵巢早衰是主要原因，來(lái)自子宮動(dòng)靜脈的卵巢支是營(yíng)養(yǎng)卵巢，使其產(chǎn)生激素并正常發(fā)揮作用的重要血供之一[10]。切除子宮時(shí)切斷了來(lái)自子宮的卵巢血供，使卵巢內(nèi)優(yōu)勢(shì)卵泡明顯減少，雌激素和孕酮水平明顯降低[11-12]，會(huì)干擾中樞神經(jīng)遞質(zhì)的正常分泌和代謝，有的女性會(huì)有明顯的性格改變，可引起不同程度的焦慮抑郁癥狀，產(chǎn)生心理障礙。HERS基金會(huì)調(diào)查表明，切除子宮后，53.7%的人甚至有過(guò)“自殺念頭”，使患者的心理機(jī)能受到嚴(yán)重影響[5]。

1.3 子宮切除對(duì)患者社會(huì)功能的影響

HERS基金會(huì)[5]調(diào)查顯示，切除子宮后，79.6%的婦女會(huì)“喪失性欲”，會(huì)經(jīng)歷不同程度的性功能降低，其中33.1%的人基本“不能維持家庭活動(dòng)”，這會(huì)嚴(yán)重影響到夫妻生活和家庭生活的和諧。切除子宮后，許多女性的神經(jīng)路徑產(chǎn)生了一種永久的劇烈疼痛，使得坐或行走疼痛，而且睡覺(jué)和其他正常活動(dòng)經(jīng)常受到妨礙，有79.6%的人感到“深度疲勞”，78.2%的人在一定程度上“喪失活力”，49.5%的人認(rèn)為已經(jīng)“不能保持以前的工作”，70.0%的人“喪失社交能力”，這會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作和生活，造成患者社會(huì)功能減弱。

2 子宮肌瘤治療技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)

100多年前，誕生了子宮肌瘤的經(jīng)典治療方法——子宮切除術(shù)，它挽救了許多因子宮肌瘤引起嚴(yán)重失血患者的生命。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展，子宮肌瘤的治療方法不斷推陳出新，治療子宮肌瘤的手術(shù)方式以創(chuàng)傷的大小主要分為：開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、動(dòng)脈栓塞術(shù)，以及高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)[5]。國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用較多的是開腹手術(shù)，在中高層醫(yī)院開始普及陰式及腔鏡手術(shù)，而動(dòng)脈栓塞及超聲消融技術(shù)仍然還需要進(jìn)一步推廣。醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷程中，最大限度地減少創(chuàng)傷、最大限度地保護(hù)正常組織的結(jié)構(gòu)和功能是微創(chuàng)外科的基本理念[13]。

開腹手術(shù)，通過(guò)開腹將子宮肌瘤剔除，甚至切除整個(gè)子宮，此種手術(shù)方式傷口較大，出血較多，被稱為“大創(chuàng)”手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)延伸了醫(yī)師的手，通過(guò)在腹部打3個(gè)小洞，采用腹腔鏡下輔助子宮肌瘤剔除術(shù)(LAM)，因腹部傷口小，患者術(shù)中出血較少[14]，被稱為“小創(chuàng)”手術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是采用介入法，通過(guò)堵住子宮肌瘤的血供來(lái)阻止肌瘤生長(zhǎng)，這種方式創(chuàng)傷更小，流血更少，稱為“微創(chuàng)”手術(shù)；而文獻(xiàn)報(bào)道治療子宮肌瘤較為先進(jìn)的是利用高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)，通過(guò)超聲波聚焦產(chǎn)生的熱量，使肌瘤發(fā)生凝固性壞死，然后身體自行吸收，改變了侵入性治療模式，完全無(wú)器械進(jìn)入人體，從而實(shí)現(xiàn)了子宮肌瘤的適形“熱切除”[13]，整個(gè)過(guò)程是物理治療的過(guò)程，患者反應(yīng)最小，因此稱為“無(wú)創(chuàng)術(shù)”[5]。

3 微創(chuàng)技術(shù)下對(duì)是否需要切除子宮問(wèn)題的幾點(diǎn)思考

目前，子宮肌瘤治療的微創(chuàng)技術(shù)在很多醫(yī)院得到推廣，子宮肌瘤的治療方式不斷豐富[14]，基本能夠做到不用切除子宮，其中高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療對(duì)患者身上皮膚損害很小，基本能實(shí)現(xiàn)“保宮”治療[5]，子宮肌瘤的治療方式已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)的時(shí)代。切除子宮是一種比肌瘤危害更大的方式，用比肌瘤本身更傷身體的方法去治療肌瘤，這不得不引起我們的思考。

3.1 尊重患者器官的完整性

早在1977年，美國(guó)紐約州羅徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授喬治·恩格爾的一篇長(zhǎng)文《呼喚新的醫(yī)學(xué)模式，對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)》，首次提出了“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”[15]。女人子宮的作用并不只是孕育生命，而是“女人”的標(biāo)志性器官之一，它還有其他器官無(wú)法代替的內(nèi)分泌功能[5]。子宮肌瘤患者應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)子宮在自己生理-心理-社會(huì)功能中的重要作用，全面了解切除子宮給自身帶來(lái)的傷害，選擇對(duì)自己最有用且傷害最小的治療方法，尊重自身器官的完整性。醫(yī)生面對(duì)的是病人而不僅僅是疾病，應(yīng)該把患者看成一個(gè)整體，實(shí)現(xiàn)從“治病”到“治病人”的根本轉(zhuǎn)變，尊重患者應(yīng)從尊重患者的器官完整性開始，才能使患者活得有尊嚴(yán)，這也是新醫(yī)學(xué)模式的核心所在。

3.2 患者的自我選擇

切除子宮可以防止子宮肌瘤惡變，也可以從根本上杜絕子宮肌瘤的復(fù)發(fā)，因此很多醫(yī)生都建議做預(yù)防性切除。但子宮肌瘤是一種良性肌瘤，惡變率只有約0.5%，所以從患者角度考慮，只要肌瘤不引起明顯癥狀，大多數(shù)情況下，都不需要進(jìn)行子宮切除手術(shù)。子宮切除手術(shù)能夠治療子宮肌瘤，但是會(huì)給患者精神、心理帶來(lái)巨大的負(fù)面影響[16]。子宮一旦切除，對(duì)患者身體機(jī)能的影響將是永久不可逆的，畢竟沒(méi)有任何藥物能夠替代子宮的作用。在網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)展的背景下，子宮肌瘤患者在就醫(yī)的過(guò)程中加強(qiáng)自主選擇，可以通過(guò)各種手段了解所患疾病的詳細(xì)情況，并深入了解該疾病最新的、最可及的治療手段，選擇對(duì)自己傷害最小的治療術(shù)式。

3.3 醫(yī)生的正確導(dǎo)向

絕大多數(shù)的子宮肌瘤是不用切除子宮的，但是部分醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)利益，或者責(zé)任感不強(qiáng)，會(huì)選擇切除患者的子宮。據(jù)調(diào)查，某三甲醫(yī)院，子宮切除治療按照住院10天計(jì)算，平均費(fèi)用為20 800.5元，而無(wú)創(chuàng)的高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療的門診治療費(fèi)用合計(jì)大約9 000多，住院費(fèi)用合計(jì)大約12 000左右[17]，其他微創(chuàng)技術(shù)的治療費(fèi)用均低于或等于子宮切除的費(fèi)用。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者患有子宮肌瘤的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)該發(fā)揚(yáng)人道主義的精神，提高責(zé)任感，以患者的生命健康為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際病情，首先可以選用中醫(yī)或者針灸等保守治療方法[18-19]，癥狀稍微嚴(yán)重還可選擇微創(chuàng)的治療術(shù)式，選擇對(duì)患者傷害最小的方式去滿足患者訴求。

3.4 醫(yī)療新技術(shù)的推廣

微創(chuàng)手術(shù)治療子宮肌瘤創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血較少、患者康復(fù)較快、能較好地滿足患者的需求，是一種更人性化的治療方式，能提高了患者的生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，是值得臨床應(yīng)用和推廣的[14]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，治療子宮肌瘤對(duì)患者傷害最小的是高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)，通過(guò)超聲波聚焦產(chǎn)生的熱量，使肌瘤發(fā)生凝固性壞死，然后由身體自行吸收，幾乎70%的子宮肌瘤都可以通過(guò)超聲消融技術(shù)治療，整個(gè)過(guò)程是物理性療法，不需開刀，患者反應(yīng)最小[5]。在微創(chuàng)時(shí)代下治療子宮肌瘤，應(yīng)該選擇最適合患者、對(duì)患者傷害最小的手術(shù)方式，應(yīng)不斷加大微創(chuàng)技術(shù)的推廣力度，在有條件的醫(yī)院可以推廣使用高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)。

微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)是人類永恒的追求，對(duì)于傷害人體的疾病，需要應(yīng)用對(duì)人體傷害更小的治療方法[13]。在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速的今天，醫(yī)生應(yīng)勇于求新，以患者利益為導(dǎo)向，尊重病人身體器官的完整性，不斷學(xué)習(xí)最新、最先進(jìn)的技術(shù)和理念，選擇治療效果最好；對(duì)患者傷害最小的醫(yī)學(xué)技術(shù)去為廣大的患者服務(wù)。

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