曲安奈德在白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)中的應用

高俊華

青光眼合并白內(nèi)障時，單純小梁切除術(shù)可促使晶狀體混濁的發(fā)展，加速白內(nèi)障形成，而白內(nèi)障的發(fā)展及存在又可導致青光眼病情的進展，使眼壓失控，甚至角膜失代償。本文作者對23例此類患者采用白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合標準小梁切除術(shù)，并在聯(lián)合手術(shù)結(jié)束時予前房注入少量曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA），觀察術(shù)后視力、濾過泡形成以及術(shù)后并發(fā)癥等情況，具體報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年10月至2010年4月在我科施行聯(lián)合手術(shù)治療的青光眼合并白內(nèi)障患者23例23只眼，年齡45～83歲，男11例，女12例，其中急性閉角型青光眼18只眼、原發(fā)性開角型青光眼2只眼，繼發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障3只眼。治療前眼壓（25.17±12.51）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使用青光眼藥物后均控制于21 mmHg以下；晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級；術(shù)前視力光感～0.2，均伴有視野損害。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查。

1.2 手術(shù)方法

施行白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合標準小梁切除術(shù)：結(jié)膜瓣以穹窿部為基底，鞏膜瓣4 mm×3 mm，1/2鞏膜厚度；環(huán)形撕囊，超聲乳化晶狀體核，吸凈皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊型人工晶狀體，或擴大切口后植入5.5 mm硬質(zhì)人工晶狀體；前房注入卡巴膽堿注射液縮瞳，于鞏膜瓣下切除小梁組織約2 mm×2 mm，做周邊虹膜切除；復位虹膜，吸除黏彈劑，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣。手術(shù)完成前，將曲安奈德0.1 mg稀釋10倍，抽取1 ml稀釋液由側(cè)切口注入前房，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后局部使用抗生素和糖皮質(zhì)激素眼藥2～4周，隨訪12個月，觀察視力、眼壓、角膜、濾過泡、前房、瞳孔等情況。淺前房分級采用Spaeth分級法，即淺Ⅰ級、淺Ⅱ級、淺Ⅲ級。濾過泡參照Kronfeld分型：Ⅰ型，微小囊泡型；Ⅱ型，彌漫扁平型；Ⅲ型，缺如型；Ⅳ型，包囊型。Ⅰ，Ⅱ型為功能型，Ⅲ，Ⅳ型為非功能型。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，分類資料采用x2檢驗，組內(nèi)定量資料比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

術(shù)前視力：＜0.1 9只眼（39.1%），0.1～0.5 14 只眼（60.9%），＞0.5 0只眼（0.0%）。術(shù)后 6個月：＜0.1 5只眼（21.7%），0.1～0.5 5 只眼（21.7%），＞0.5 13 只眼（56.5%）。 術(shù)后 12個月：＜0.1 2只眼（8.7%），0.1～0.5 5只眼（21.7%），＞0.5 16只眼（69.6%）。 術(shù)后兩時間點視力均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 眼壓

術(shù)前眼壓（25.17±12.51）mmHg，術(shù)后 6 個月及術(shù)后 12 個月眼壓分別為（17.25±2.76）mmHg、（15.69±2.89）mmHg，均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 前房情況

術(shù)后淺前房8只眼（34.8%），淺Ⅰ～淺Ⅱ，包扎3d后恢復，無角膜水腫；2只眼（8.7%）發(fā)生纖維素性滲出，無瞳孔粘連和出血，予妥布霉素地塞米松滴眼液治療，分別于3 d及5 d后消退。早期前房可見TA顆粒，彌散分布，或少量白色沉積，3周后全部吸收，前房恢復正常。至最后1次隨訪時，無淺前房出現(xiàn)。

2.4 濾過泡

術(shù)后6個月，功能性濾過泡 22只眼（22/23，95.7%）；術(shù)后12個月，功能性濾過泡21只眼（21/23，91.3%），非功能性濾過泡2只眼（缺如型1只眼，厚壁型1只眼）。

3 討論

治療白內(nèi)障合并青光眼患者方法主要有：①藥物能有效控制眼壓者，行單純白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)使用降眼壓藥物；②先行抗青光眼手術(shù)，待白內(nèi)障成熟后行白內(nèi)障手術(shù)；③青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療〔1〕。目前臨床醫(yī)生更加傾向于行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，一般采用超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)。在對超聲乳化手術(shù)方法嫻熟掌握的基礎(chǔ)上（本文術(shù)者的手術(shù)例數(shù)已達5 000余例，后囊破裂發(fā)生率＜1%，并發(fā)癥較少），對于青光眼合并白內(nèi)障，眼壓控制不理想或需要使用多種藥物控制眼壓的患者，均可選擇聯(lián)合手術(shù)〔2〕。有學者將超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)一切口和二切口術(shù)的臨床療效進行隨機對照比較，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式對于眼壓的控制和視力的改善的差異無統(tǒng)計學意義〔3〕。我們采用的是同一部位、同一切口，即在超聲乳化吸出部位聯(lián)合小梁切除手術(shù)。該方法損傷小，術(shù)后散光小，既控制了眼壓，又增進了視力，同時避免了對眼球的二次損傷。

但我們也觀察到，聯(lián)合手術(shù)操作可加重眼部的術(shù)后反應，并可由此增加濾過手術(shù)的失敗幾率。白內(nèi)障術(shù)中或術(shù)后應用糖皮質(zhì)激素可明顯減輕虹膜炎癥反應，降低后囊混濁的發(fā)生〔4〕。為減輕炎癥反應，降低濾過口瘢痕纖維化的發(fā)生，筆者在聯(lián)合手術(shù)完成后予前房注入少量曲安奈德（TA）。TA是一種長效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎作用〔5〕，可用于玻璃體腔注射治療黃斑水腫等，術(shù)中留存于前房內(nèi)的TA可減少炎癥反應，改善血管狀態(tài)，減輕角膜水腫，降低后囊混濁的發(fā)生〔5〕。有研究顯示，單純小梁切除術(shù)，術(shù)后淺前房發(fā)生率為62%，角膜水腫、低眼壓、前房積血的發(fā)生率分別為 18.7%、9.5%和 15.6%〔6〕。本組 23例患者中，術(shù)后淺前房8只眼（8/23，34.8%），前房纖維滲出2只眼（2/23，8.7%），提示聯(lián)合手術(shù)并未增加以上并發(fā)癥的發(fā)生率。TA的并發(fā)癥有眼壓增高、白內(nèi)障、眼內(nèi)炎等，并發(fā)癥發(fā)生率可達約30%，本組患者在隨訪期間未見上述并發(fā)癥發(fā)生，可能與TA用量較少有關(guān)。

綜上所述，聯(lián)合手術(shù)的方式可以減少手術(shù)次數(shù)，減輕患者負擔，合并應用曲安奈德有利于減輕術(shù)后反應，促進青光眼濾過泡的形成，提高濾過手術(shù)的成功率，同時避免應用絲裂霉素導致的各種并發(fā)癥，是治療青光眼合并白內(nèi)障的有效方法。

[1]馬科.青光眼與白內(nèi)障的聯(lián)合手術(shù)[J].國外醫(yī)學：眼科學分冊，1997，21（4）：229-232.

[2]郭?？?，昌穎，張洪洋，等.超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30（12）：931-934.

[3]姚克，吳仁毅，徐雯，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除折疊式人工晶狀體植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)[J].中華眼科雜志，2000，36（5）：330-333.

[4]孫靖，袁佳琴，李筱榮.后囊混濁的形成及藥物防治[J].國外醫(yī)學：眼科學分冊，2001，25（5）：284-286.

[5]耿爽，葉俊杰，郭立斌，等.曲安奈德玻璃體腔注射治療黃斑水腫[J].中國醫(yī)學科學院學報，2007，29（3）：452-453.

[6]鄒玉平，林振德，周靜，等.不同切口超聲乳化吸出聯(lián)合小梁切除術(shù)的療效比較[J].中華眼科雜志，2007，37（5）：335-337.