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    損傷控制理論對(duì)多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者的臨床效果分析

    2014-01-24 08:14:42朱道信
    關(guān)鍵詞:矯形術(shù)清創(chuàng)骨盆

    朱道信

    近年來(lái),社會(huì)活動(dòng)多元化加劇,明顯增加了高能量創(chuàng)傷比率,城市人口中,多發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷已成為主要致殘或致死原因[1]。骨科損傷控制(DCO)具有早期減少生理紊亂的作用,在臨床上優(yōu)越性漸明顯,可降低死亡率,促使生存率提高。多發(fā)損傷包括機(jī)體各系統(tǒng)和各部位損傷,增加了專業(yè)醫(yī)生處理難度,而骨科醫(yī)生是針對(duì)其中骨關(guān)節(jié)損傷加以治療,應(yīng)用損傷控制理論,為預(yù)后改善開辟了新的途徑[2]。本次選取相關(guān)病例,就此方案應(yīng)用效果展開探討,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取本院多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者50例,男32例,女18例,年齡5~69歲,平均(38.2±1.9)歲。致傷原因:壓塌傷6例,高處墜落傷20例,交通意外傷24例。其以骨與關(guān)節(jié)損傷為主,合并顱腦損傷10例,腹部損傷1例,胸部損傷15例,行胸腔閉式引流3例,對(duì)本次試驗(yàn)均知情同意。

    1.2 方法 (1)第一階段:清創(chuàng)、控制出現(xiàn),早期臨床固定不穩(wěn)定骨折。骨盆骨折病例,均屬不穩(wěn)定骨折類型,分別采用骨盆兜懸吊牽引及骨盆外固定支架固定治療;股骨干骨折患者行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨踝上牽引;有不穩(wěn)定型脛骨骨折合并者,部分在清創(chuàng)的同時(shí),取外固定支架予以固定,其他行跟骨牽引,取石膏對(duì)穩(wěn)定型脛骨骨折固定。開放性損傷者,采用Ⅰ期清創(chuàng),休克在清創(chuàng)過(guò)程中加重者,操作需停止,對(duì)傷口包扎,積極抗休克,好轉(zhuǎn)后,開展再次清創(chuàng),救治過(guò)程在24 h以內(nèi),其中肢體毀損傷的患者,可采用Ⅰ期患肢截肢術(shù)、右側(cè)小腿截肢術(shù)或右大腿截肢術(shù)處理;針對(duì)脊柱骨折病例,有脊髓壓迫癥狀合并者,早期需開展簡(jiǎn)單椎板切開減壓操作。(2)第二階段:入ICU監(jiān)護(hù),行全身生理狀態(tài)調(diào)整和創(chuàng)傷復(fù)蘇治療,以恢復(fù)血容量、糾正凝血機(jī)制紊亂、復(fù)溫、廣譜抗生素控制和預(yù)防傷口感染、糾正代謝性酸中毒為主要任務(wù),生理狀態(tài)改善后,再進(jìn)入第三階段,完成確定性內(nèi)固定術(shù)。(3)第三階段:行ICU監(jiān)護(hù)2~16 d,開展確定性手術(shù),對(duì)內(nèi)固定方式進(jìn)行固定,股骨骨折可選擇有限接觸鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定;骨盆骨折可依據(jù)骨折情況應(yīng)用弧形骨盆鋼板或重建鋼板固定;脛骨多采取Liss鋼板內(nèi)固定;脊柱骨折采用椎弓根系統(tǒng)后路固定,其他應(yīng)用有限接觸鋼板完成相關(guān)內(nèi)固定操作。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)生存質(zhì)量:采用Spitzer指數(shù),對(duì)生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定,10分為總分,分值越高,提示生活質(zhì)量越處于理想狀態(tài)[3]。(2)并發(fā)癥情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    50例患者中1例死亡,占2%,死因?yàn)閯?chuàng)傷嚴(yán)重,合并休克,未能有效糾正,49例患者治愈或好轉(zhuǎn),占98%。嚴(yán)重碾挫傷且合并主要?jiǎng)用}損傷3例,左側(cè)腘動(dòng)脈吻合后廣泛粗線血栓栓塞而失敗2例,Ⅱ期開展左大腿截肢術(shù),肱動(dòng)、靜脈成功吻合1例。小腿外固定支架者觀察皮膚條件,明顯好轉(zhuǎn)后出院,其他均治愈后辦理出院手續(xù)。術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分(5.10±1.03)分,術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分(7.99±1.21)分,術(shù)后明顯提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。行8~24個(gè)月隨訪,對(duì)骨折觀察,均與愈合標(biāo)準(zhǔn)符合,鄰近關(guān)節(jié)有理想的活動(dòng)情況。外固定支架者,因骨折未愈合,術(shù)后半年返院再行內(nèi)固定治療,后骨折在隨訪時(shí)呈愈合顯示。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,僅出現(xiàn)1例感染患者,占2%。

    3 討論

    上世紀(jì)90年代,DCO理念開始發(fā)展,即在嚴(yán)重多發(fā)傷有骨折合并的患者中應(yīng)用,促使二次外源性對(duì)患者造成的打擊減少,即采取分步驟方案,對(duì)酸中毒、凝血障礙、低體溫救治,主要包括初期有效簡(jiǎn)單的控制手術(shù),后送入ICU監(jiān)護(hù),此時(shí)患者生理功能嚴(yán)重耗竭,凝血機(jī)制紊亂、低體溫、代謝性酸中預(yù)后有嚴(yán)重影響,ICU以糾正上述病理狀態(tài)為最終目標(biāo),主要有恢復(fù)血容量、復(fù)溫、糾正代謝性酸中毒、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、糾正凝血機(jī)制紊亂,完成相應(yīng)復(fù)蘇工作,再實(shí)施后期確定性手術(shù),對(duì)于一般應(yīng)用損傷控制理念的多發(fā)傷病例,傷后5~10 d,為確定性手術(shù)實(shí)施的理想時(shí)間,此為免疫觀察期,但對(duì)于極端嚴(yán)重者,歷時(shí)大約2周[4]。經(jīng)近年實(shí)踐表明,在嚴(yán)重多發(fā)傷合并四肢長(zhǎng)管狀骨折、骨盆骨折患者治療時(shí),應(yīng)用骨科損傷控制理論,可使死亡率有效降低,生存率得以提高[5]。但針對(duì)DCO措施實(shí)施指征,報(bào)道的意見有一定差異[6]。大部分學(xué)者在確定DCO措施指征時(shí),缺乏公認(rèn)的合理依據(jù),基本基于有限統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及臨床經(jīng)驗(yàn),或者依據(jù)與免疫、病理、生理等重要參數(shù)相關(guān)的合理量化指標(biāo),臨床未廣泛接受[7]。隨著研究的深入,筆者認(rèn)為,在處理嚴(yán)重多發(fā)骨合并關(guān)節(jié)損傷病例時(shí),DCO措施指征適當(dāng)放寬,可取得理想預(yù)后[8]。因患者傷后主訴多失輕顧重,或檢查時(shí)顧此失彼,或無(wú)法對(duì)主訴進(jìn)行提供,通常延遲診斷,或出現(xiàn)漏診情況,故在確診后,再開展確定性手術(shù),會(huì)提高安全性,使醫(yī)務(wù)人員工作壓力減輕,可從容的在短時(shí)間內(nèi)對(duì)更多重癥病例救治,使患者死亡率減少。

    本次研究患者1例死亡,可能與創(chuàng)傷發(fā)生后,向醫(yī)院送達(dá)用時(shí)過(guò)長(zhǎng)相關(guān)。在復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí),曾有“黃金1小時(shí)”概念提出,對(duì)此時(shí)間段如何有效應(yīng)用,關(guān)系到預(yù)后情況[9]。但真正可充分利用傷后1 h展開救治的醫(yī)院和城市有限,對(duì)院前急救時(shí)間展開分析,國(guó)際之間、國(guó)內(nèi)大小城市之間存有一定差距,故就急救網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行完善,建立急救綠色通道,具有十分必要性。嚴(yán)重多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者,在入院后多有休克伴發(fā),在救治過(guò)程中,需對(duì)全身狀態(tài)引起重視,生命權(quán)需高于肢體權(quán),不過(guò)多搬動(dòng)或做較多的輔助檢查,避免耗時(shí)過(guò)多,可簡(jiǎn)單胸腹穿刺,靠體征、傷史,迅速評(píng)估病情,取尿管常規(guī)放置,即可檢出尿道、膀胱損傷,又可對(duì)休克監(jiān)測(cè)[10-11]。針對(duì)骨盆骨折,及其他多處主要骨干骨折合并者,需重視抗休克治療。

    在救治開放性損傷患者過(guò)程中,特別是有大血管損傷伴發(fā)者,抗休克及傷口處理通常有沖突,經(jīng)實(shí)踐顯示,休克無(wú)法通過(guò)填塞創(chuàng)面及包扎控制出血者,需通過(guò)游離血管或血管栓塞結(jié)扎,對(duì)出血控制,后積極抗休克。系列清創(chuàng)操作在糾正休克后,再實(shí)施,依據(jù)需要分期清創(chuàng)。而針對(duì)休克的患者展開救治時(shí),有四肢血管活動(dòng)性出血伴發(fā)者,取四肢止血帶合理應(yīng)用,會(huì)發(fā)揮一定輔助作用,臨床固定開放性骨折,行8~24個(gè)月隨訪,對(duì)骨折觀察,均與愈合標(biāo)準(zhǔn)符合,鄰近關(guān)節(jié)有理想的活動(dòng)情況[12]。外固定支架者,因骨折未愈合,術(shù)后半年返院再行內(nèi)固定治療,后骨折在隨訪時(shí)呈愈合顯示,生存質(zhì)量評(píng)分明顯改善。

    綜上所述,臨床開展損傷控制的宗旨,是使患者承受二次打擊的程度減輕,確定性手術(shù)過(guò)早且不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用,會(huì)有二次打擊現(xiàn)象出現(xiàn)。而骨科醫(yī)生對(duì)早期手術(shù)是否實(shí)施具有可控制性,故使早期不必要的手術(shù)減少,避免嚴(yán)重多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者創(chuàng)傷加重,使死亡率降低,生存率提高,具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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