剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇及妊娠結(jié)局的研究

王春霞

山東菏澤定陶婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東菏澤 274100

剖宮產(chǎn)是臨床常用的分娩方式，但是會(huì)對(duì)再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇造成影響。過去，曾一度將剖宮產(chǎn)后再次妊娠列為陰道分娩的絕對(duì)禁忌癥。但近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)操作對(duì)子宮的損傷越來越小，這也使得剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)進(jìn)行陰道分娩成為了可能。在下列研究中，我們選擇2011年1月—2013年9月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行研究，旨在分析剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇及妊娠結(jié)局，并為臨床治療提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將2011年1月—2013年9月期間我院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次妊娠時(shí)接受剖宮產(chǎn)分娩；②本次因再次妊娠收住院進(jìn)行分娩；③取得患者及家屬知情同意。共納入90例患者，根據(jù)此次入院分娩方式不同分為進(jìn)行經(jīng)陰道分娩的觀察組和進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的對(duì)照組。觀察組42 例，年齡 29～36 歲、平均（33.9±6.2）歲，孕 37～41 周、平均（39.2±6.2）周；對(duì)照組 48 例，年齡 28～35 歲、平均（34.2±6.5）歲，孕 36～41 周、平均（38.8±5.5）周。兩組患者基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 分娩方式

1.2.1 觀察組 符合陰道試產(chǎn)指征，并成功進(jìn)行經(jīng)陰道分娩，具體指征如下：①分娩接受剖宮產(chǎn)的切口在子宮下段且愈合良好；②B超檢查提示子宮下段切口無明顯瘢痕或瘢痕厚度＜4 mm；③兩次妊娠間隔時(shí)間超過2年；④胎位正且胎兒預(yù)計(jì)體征不足3.6 kg。

1.2.1 對(duì)照組 符合剖宮產(chǎn)指征，并順利進(jìn)行剖宮產(chǎn)，具體指征圖像：①剖宮產(chǎn)次數(shù)＞2次；②存在妊娠合并癥；③兩次妊娠間隔時(shí)間不足2年；④B超檢查提示子宮下段基層較為薄弱；⑤陰道試產(chǎn)失敗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分娩結(jié)局 觀察兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)褥期感染例數(shù)、分娩后臥床時(shí)間，并采用HAMA焦慮量表、HAMD抑郁量表、NRS疼痛量表評(píng)價(jià)產(chǎn)后負(fù)面情緒。

表1 觀察組和對(duì)照組患者的分娩結(jié)局比較

1.3.2 兩組患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量 產(chǎn)后1、3、6個(gè)月及1年時(shí)，采用生活質(zhì)量核心量表評(píng)價(jià)兩組患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的分娩結(jié)局

觀察組患者產(chǎn)后出血量、分娩后臥床時(shí)間以及HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 遠(yuǎn)期生活質(zhì)量

產(chǎn)后1、3、6個(gè)月及1年時(shí)，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分分別為（83.34±13.1）、（88.49±17.3）、（92.85±18.4）、（96.57±20.5），均高于對(duì)照組的生活質(zhì)量評(píng)分 （75.76±11.4）、（81.87±12.6）、（85.31±16.4）、（89.4±18.6），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.293、5.553、5.938、6.293，P 均＜0.05）。

3 討論

目前，剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)如何選擇分娩方式仍無統(tǒng)一的結(jié)論，這也是近年來圍生醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)[1]。根據(jù)國(guó)內(nèi)謝艷華等[2]和國(guó)外Kjerulff KH[3]等對(duì)過往病歷資料的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致子宮出現(xiàn)瘢痕，并伴有肌纖維斷裂；再次妊娠時(shí)，若進(jìn)行經(jīng)陰道分娩會(huì)增加產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，剖宮產(chǎn)后再次妊娠一度被認(rèn)為是陰道分娩的絕對(duì)禁忌癥[4]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)指征把握的更加嚴(yán)格、手術(shù)操作技術(shù)的不斷成熟，GalyeanAM等[5]的研究也發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦所造成的創(chuàng)傷正在逐步減小。這就為再次妊娠時(shí)選擇不同的分娩方式提供了可能[6]。

經(jīng)陰道分娩具有剖宮產(chǎn)不能替代的優(yōu)勢(shì)，有助于促進(jìn)母體產(chǎn)后恢復(fù)、預(yù)防新生兒并發(fā)癥[7-8]。閆學(xué)明[9]的回歸性研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)成功率為34.1%～90.0%，并且在改善分娩結(jié)局中發(fā)揮了積極的臨床價(jià)值。我們對(duì)分娩結(jié)局的觀察同樣發(fā)現(xiàn)，觀察組患者產(chǎn)后出血量、分娩后臥床時(shí)間均低于對(duì)照組，而由手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后臥床引起的負(fù)面情緒指標(biāo)HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、NRS評(píng)分也低于對(duì)照組。這就得到了與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究一致的結(jié)果，能夠說明經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)更快，伴發(fā)的負(fù)面情緒更弱。

在近年來的臨床實(shí)踐中，越來越多的剖宮產(chǎn)術(shù)后二次妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行了經(jīng)陰道分娩[10]，臨床學(xué)者也認(rèn)識(shí)到，若能準(zhǔn)確的把握經(jīng)陰道分娩的指征，產(chǎn)婦能夠在剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)順利完成經(jīng)陰道分娩[11-12]，并且能夠在改善分娩結(jié)局的基礎(chǔ)上促進(jìn)遠(yuǎn)期生存治療的提供。為此，我們通過電話訪視和問卷調(diào)查的方法隨訪了兩組患者的生活質(zhì)量，由結(jié)果可知：產(chǎn)后1、3、6個(gè)月及1年時(shí)，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。這就說明經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦具有更為理想的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

綜合以上討論和分析，可以得出上述研究的結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)嚴(yán)格把握指征進(jìn)行陰道分娩有助于減少產(chǎn)后出血量、促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)、緩解負(fù)面情緒、提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)理想的分娩方式。

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