剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠臨床治療研究

馬云珍

云南省曲靖市陸良縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南曲靖 655600

近年來，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠主要指胚胎組織或者孕囊于剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處著床的現(xiàn)象，屬于異位妊娠，患者病情一旦獲得確診，需要進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)或者清宮產(chǎn)術(shù)，易引發(fā)陰道大出血現(xiàn)象的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，本次研究特就剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠臨床治療方法和治療效果進(jìn)行探討和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇30例于2012年1月—2013年8月間在我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠治療的患者，年齡范圍居于23～44周歲，年齡平均值為（29.7±5.1）歲，孕次為 2～4 次，產(chǎn)次為 1～3 次，所選患者距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為0.8～10年，全部患者均經(jīng)臨床確診，存在過敏體質(zhì)、器質(zhì)性病以及血液系統(tǒng)病變和腎病、肝病、心臟病等重要臟器病變的患者不納入本次選擇范圍。27例患者有流產(chǎn)史，流產(chǎn)次數(shù)介于1～5次，22例患者有1次剖宮產(chǎn)史，8例患者有2次剖宮產(chǎn)史。所選患者均存在停經(jīng)史，持續(xù)時(shí)間為31～304 d，1例患者由于進(jìn)行人流手術(shù)過程中發(fā)生大出血現(xiàn)象接受治療，3例患者停經(jīng)后對(duì)其進(jìn)行彩色多普勒檢查后病情得到確診，26例患者進(jìn)行藥物流產(chǎn)或者清宮后出現(xiàn)持續(xù)性、間斷性的陰道流血現(xiàn)象或者停經(jīng)后伴陰道流血現(xiàn)象。

1.2 超聲診斷

對(duì)全部患者進(jìn)行B超檢查后，結(jié)果顯示25例患者病情獲得確診，宮頸不存在異?，F(xiàn)象，有胎盤組織或者宮內(nèi)孕囊存在于患者子宮下段切口部位，與切口肌層不存在分界，切口處厚度居于2～8 mm，有豐富血供。對(duì)4例患者進(jìn)行腹腔鏡檢查獲得確診，臨床醫(yī)師能夠通過腹腔鏡對(duì)患者腹腔內(nèi)的臟器以及組織情況進(jìn)行清晰的觀察，除此之外，腹腔鏡還能夠拍攝合并監(jiān)督手術(shù)全過程，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生進(jìn)行正確診斷提供重要依據(jù)，而且在治療過程中也能夠產(chǎn)生重要的作用[1]。對(duì)1例患者進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行檢查，診斷結(jié)果顯示為正常的宮內(nèi)妊娠，手術(shù)進(jìn)行過程中患者出現(xiàn)大量流血，刮出胚胎或者絨毛組織，手術(shù)完成后患者大出血現(xiàn)象依然沒有得到控制，對(duì)患者進(jìn)行B超檢查，結(jié)果顯示，宮腔正常，有增強(qiáng)光團(tuán)存在于子宮切口部位。對(duì)1例失血性休克患者進(jìn)行全子宮切除術(shù)，切口部位存在壞死現(xiàn)象，子宮下段有明顯膨出，對(duì)患者進(jìn)行病理檢查，確診為子宮峽部妊娠[2]。

1.3 治療方法

對(duì)病情較輕患者進(jìn)行單純藥物治療，患者獲得確診后立即對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，肌肉注射甲氨蝶呤，劑量為1 mg/kg，間隔1 d后進(jìn)行四氫葉酸鈣的肌肉注射治療，劑量為0.1 mg/kg克，注射總量需低于200 mg。對(duì)全部患者進(jìn)行甲氨蝶呤靜脈滴注治療，將1500 mg濃度為0.9%的生理鹽水中加入150 mg甲氨蝶呤，于8 h內(nèi)完成滴注，滴注結(jié)束后繼續(xù)靜脈滴注1000 mL濃度為10%的葡萄糖，最后對(duì)患者肌肉注射6 mg四氫葉酸鈣，每次間隔6 h[3]。若患者病情較重則行藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)患者肌肉注射甲氨蝶呤，同時(shí)聯(lián)合米非司酮進(jìn)行治療，也可單獨(dú)服用25 mg米非司酮，對(duì)患者β-HCG值進(jìn)行觀察，待該值降低到正常水平后對(duì)患者進(jìn)行宮腔鏡下子宮疤痕妊娠物電切術(shù)、B超引導(dǎo)下清宮術(shù)以及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)清除病灶，手術(shù)方式的選擇需結(jié)合CSP分型。若患者病情較重則對(duì)患者進(jìn)行子宮切除術(shù)、腹腔鏡下病灶清除術(shù)以及在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。本次研究中，1例患者發(fā)生大出血現(xiàn)象，進(jìn)行對(duì)癥治療后患者仍然出現(xiàn)持續(xù)不斷的少量出血，總出血量不低于2000 mL，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全，對(duì)患者進(jìn)行全子宮切除術(shù)。

表1 患者康復(fù)治療情況[n（%）]

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者的臨床治療效果，分為：治愈（患者臨床癥狀消失，各項(xiàng)生命指標(biāo)正常）；有效（患者臨床癥狀基本消失，各項(xiàng)生命指標(biāo)基本正常）；無效（臨床癥狀無改善，甚至加重）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)全部30例患者進(jìn)行對(duì)癥治療后，患者病情均得到控制，治療總有效率達(dá)到86.67%。對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年時(shí)間的隨訪，結(jié)果顯示3例患者康復(fù)后1年再次成功妊娠，沒有患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥以及不良反應(yīng)，取得了理想的治療效果。具體結(jié)果見表1。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠的發(fā)生率也呈現(xiàn)出不斷上升的態(tài)勢，子宮疤痕妊娠屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床上尚未就該病的發(fā)生機(jī)制達(dá)成共識(shí)，有研究觀察了剖宮產(chǎn)術(shù)后患者3個(gè)月內(nèi)切口部位的B超影像，發(fā)現(xiàn)47例中有50%的產(chǎn)婦出現(xiàn)楔狀愈合缺陷，說明疤痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)與切口愈合不良有關(guān)。相關(guān)研究結(jié)果還認(rèn)為胚胎移植、體外受精、異位妊娠、刮宮以及人工流產(chǎn)與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠發(fā)生具有非常密切的關(guān)系。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為子宮疤痕肌肉化的最佳時(shí)期，此后纖維組織逐漸替代肌層，受精卵一旦在此處著床會(huì)加大植入肌層的幾率，而且還會(huì)對(duì)蛻膜組織的正常發(fā)育產(chǎn)生不良影響。該病的主要臨床表現(xiàn)為陰道出血，若患者病情得不到及時(shí)的確診和治療會(huì)導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重影響患者的身心健康。胚胎若于子宮疤痕處著床，會(huì)對(duì)肌層產(chǎn)生破壞并導(dǎo)致肌層變薄，由于肌層收縮能力下降，斷裂的血管無法自然關(guān)閉，一旦進(jìn)行清宮術(shù)或者人流引發(fā)子宮疤痕穿孔或者大出血的幾率較高。

于患者妊娠早期對(duì)其進(jìn)行B超檢查以及婦科檢查能夠提高診斷準(zhǔn)確率，孕早期剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠的主要特點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：沒有孕囊存在于患者宮頸管以及宮腔內(nèi)，宮頸管不存在異常；有妊娠囊顯影存在于患者子宮峽前壁部位；有日漸豐富的滋養(yǎng)葉絨毛血管，血流指數(shù)呈現(xiàn)出不斷下降的現(xiàn)象；膀胱與妊娠物之間的子宮肌層變薄，早孕患者疤痕處有紊亂回聲，子宮肌層與妊娠物之間分界不清晰，只能待胎盤成形后方可顯示。本研究中，對(duì)所有患者進(jìn)行了B超檢查，其中25例得到病情確認(rèn)，說明其檢測準(zhǔn)確率較高。但是同樣，在對(duì)于特殊患者進(jìn)行檢查時(shí)，推薦應(yīng)用MRI、腹腔鏡等進(jìn)行輔助檢查，以提高病情診斷準(zhǔn)確率。

患者病情獲得確診后對(duì)其進(jìn)行甲氨蝶呤藥物保守治療能夠取得理想的治療效果。作為抗代謝藥物的拮抗劑，甲氨蝶呤能夠?qū)Χ淙~酸還原酶發(fā)揮良好的抑制作用，阻礙四氫葉酸的合成，從而對(duì)DNA合成產(chǎn)生干擾，該藥能夠?qū)ψ甜B(yǎng)細(xì)胞發(fā)揮作用，對(duì)患者用藥后，可阻礙滋養(yǎng)細(xì)胞的正常生成，從而抑制胚胎正常發(fā)育，取得終止妊娠的效果。臨床上通常采用靜脈滴注或者肌肉注射甲氨蝶呤的治療方法，治療過程中需要對(duì)患者的藥物不良反應(yīng)和陰道流血等進(jìn)行密切觀察，通常需要較長的觀察時(shí)間，會(huì)相應(yīng)延長患者的住院時(shí)間[6]。

疤痕妊娠應(yīng)在產(chǎn)婦早孕期間就發(fā)現(xiàn)、治療，患者一旦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠需要立即進(jìn)行妊娠終止治療，但是治療方式的選擇應(yīng)該結(jié)合β-HCG值、病灶血流情況、胚胎的存活情況以及子宮疤痕處妊娠的分型和病灶大小。臨床上主要包括手術(shù)治療、藥物治療以及手術(shù)聯(lián)合藥物治療，只要根據(jù)患者病情選擇合適的治療方式均能夠取得終止妊娠的治療效果，避免對(duì)患者身體造成嚴(yán)重不良影響。

以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，及早對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠患者進(jìn)行B超檢查，提高患者的確診率，并及早進(jìn)行藥物治療以及其他治療，能夠使患者病情得到有效控制，減輕和緩解患者的痛苦，優(yōu)化患者的身體素質(zhì)和生命質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。

[1]金娟娟，謝紅斌.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠36例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，2(20):383-384.

[2]陳偉.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠60例臨床分析[J].中外健康文摘，2012，26(23):845-846.

[3]高玉敏，李楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠8例分析[J].山東醫(yī)藥，2008，10(30):61-62.

[4]余萍，劉娟.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠18例臨床分析[J].中國婦幼保健，2013，6(11):112-113.

[5]譚川云.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠1例[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(17):163-164.

[6]齊文霞，薛孟貴.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠23例臨床分析[J].中外健康文摘，2011，5(11):178-179.