小劑量左旋甲狀腺素鈉治療慢性心衰合并心動過緩的效果分析

鄭秀峰 趙石磊

1.黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150001;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150001

慢性心力衰竭是各種心臟病變進展的最終階段，也是引起心臟病患者死亡的重要原因，其中合并心動過緩的患者死亡率更高。常規(guī)治療往往難以達到理想的治療效果。近年來大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭發(fā)生后組織中游離甲狀腺素（T4）向游離三碘甲狀腺原氨酸（T3）轉(zhuǎn)化減少，無活性T3水平升高，稱為甲狀腺正常的病態(tài)綜合征，患者全身血管阻力增加，心肌收縮力下降，血清膽固醇升高，心肌組織受到進一步損害，可作為慢性心衰預(yù)后不良的獨立因子[1]。本文探討了小劑量左旋甲狀腺素鈉治療慢性心衰合并心動過緩的效果，將結(jié)果報道如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2010年6月—2013年5月收治的慢性心衰合并心動過緩患者95例納入本研究，年齡54～80歲，平均年齡（65.78±10.52）歲；體重 54～83 kg，平均體重（64.31±11.25）kg；原發(fā)性心臟病包括冠狀動脈硬化性心臟病45例、高血壓性心臟病20例、擴張性心肌病10例、肺源性心臟病10例；心臟病病程3年～12年，平均病程（7.24±1.83）年；心力衰竭病程3個月～5年，平均病程（2.11±0.63）年；其中男性患者58例，女性患者37例。

所有患者均有心悸、胸悶、頭暈、乏力、記憶力減退等臨床表現(xiàn)，參照美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級法[2]，心功能均為Ⅲ～Ⅳ級，心率40～55次/min。研究對象剔除嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀腺疾病、甲狀腺素使用禁忌證等患者。

根據(jù)隨機數(shù)字表法分組，對照組47例，實驗組48例。對比兩組患者的一般資料，發(fā)現(xiàn)其在年齡、體重、原發(fā)性心臟病類型、心臟病病程、心力衰竭病程、性別等方面，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有良好的可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均臥床休息，限制鈉鹽的攝入，對照組患者接受抗心衰、提高心率等常規(guī)治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、血管活性劑、β2受體激動劑等。

實驗組患者在此基礎(chǔ)上接受小劑量左旋甲狀腺素鈉（深圳市中聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：50μg，國藥準(zhǔn)字H20010522）治療，初始劑量為12.5μg/d，1周后增加劑量至25μg/d，清晨頓服。

連續(xù)治療4周，對比兩組患者治療前后LVDS、LVDD、LVEF等心功能指標(biāo)的變化以及心功能、心率改善總有效率方面的差異性。

1.3 評價指標(biāo)

顯效：心功能較治療前改善2級或2級以上；心率≥55次/min或較治療前提高10次/min。

有效：心功能較治療前改善1級；心率≥45次/min或較治療前提高5次/min。

無效：心功能和心率無改善或惡化[3]。

總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05時認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LVDS、LVDD、LVEF 等指標(biāo)比較

與治療前對比，治療后患者LVDS、LVDD均有所下降，LVEF有所上升，其中實驗組各指標(biāo)改善幅度明顯大于對照組，組間差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后認(rèn)為有意義（P＜0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1所示。

表1 對照組和實驗組LVDS、LVDD、LVEF等指標(biāo)比較（±s）

表1 對照組和實驗組LVDS、LVDD、LVEF等指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，代表#P＜0.05；與對照組比較，代表*P＜0.05。

組別LVDS（mm）LVDD（mm） LVEF（%）對照組（n=47）實驗組（n=48）治療前治療后治療前治療后47.73±3.48 45.26±2.75#47.82±3.54 41.58±2.31#*64.51±3.82 61.43±2.74#64.36±3.75 58.76±2.52#*24.34±4.63 29.75±4.21#24.50±4.77 41.64±3.98#*

2.2 心功能總有效率比較

與對照組對比，我們發(fā)現(xiàn)實驗組心功能、心率改善總有效率明顯較高，組間差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后認(rèn)為有意義（P＜0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 對照組和實驗組總有效率比較[n（%）]

3 討論

慢性心力衰竭患者組織處于缺氧狀態(tài)，脫碘酶活性降低導(dǎo)致外周組織T4脫碘障礙，阻礙了T4向T3轉(zhuǎn)化。體內(nèi)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素的分泌量增加也在一定程度上抑制了T4轉(zhuǎn)化為T3。同時體內(nèi)甲狀腺素受體水平上調(diào)，結(jié)合大量的T3以維持代謝，進一步降低T3水平，導(dǎo)致腫瘤壞死因子、白介素等多種細(xì)胞因子增加，對甲狀腺球蛋白、甲狀腺素結(jié)合蛋白產(chǎn)生抑制作用。另一方面甲狀腺素的相對不足可抑制心肌酶活性，導(dǎo)致心肌變速作用減弱，進一步加重心肌損害和心力衰竭程度，如此形成一個惡性循環(huán)，對患者的預(yù)后不利。

馮燕玲等研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加服小劑量左甲狀腺素鈉，可使患者FT3明顯升高，左室內(nèi)徑明顯縮小，左室射血分?jǐn)?shù)明顯增高，患者的心功能得到明顯的改善[4]。本研究中常規(guī)治療患者治療前 LVDS 為 （47.73±3.48）mm，LVDD 為（64.51±3.82）mm，LVEF 為（24.34±4.63）%；治療后 LVDS 為（45.26±2.75）mm，LVDD 為（61.43±2.74）mm，LVEF 為（29.75±4.21）%。采用小劑量左旋甲狀腺素鈉治療患者治療前LVDS為 （47.82±3.54）mm，LVDD 為（64.36±3.75）mm，LVEF 為（24.50±4.77）%；治療后 LVDS為 （41.58±2.31）mm，LVDD 為 （58.76±2.52）mm，LVEF 為 （41.64±3.98）%。采用小劑量左旋甲狀腺素鈉治療的慢性心衰合并心動過緩患者治療后LVDS、LVDD、LVEF等心功能指標(biāo)的改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)治療者，這一結(jié)果提示小劑量左旋甲狀腺素鈉有助于改善患者心功能。本研究結(jié)果與已有的臨床報道相一致[5]。

慢性心力衰竭患者應(yīng)及時補充外源性甲狀腺素以糾正體內(nèi)甲狀腺激素代謝紊亂情況，但動物實驗發(fā)現(xiàn)長期、大劑量使用甲狀腺素可導(dǎo)心肌肥厚等不良反應(yīng)，對心力衰竭患者產(chǎn)生不利影響，因此在臨床應(yīng)用甲狀腺素治療時應(yīng)嚴(yán)格控制用藥劑量，以小劑量、短療程為宜[6]。小劑量左旋甲狀腺素鈉通過增加Na+-K+-ATP酶和肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶的性而增加心肌收縮力和心排血量。通過降低外周阻力而影響心臟對腎上腺素能刺激的反應(yīng)敏感性，發(fā)揮改善心功能的作用[7]。本研究中常規(guī)治療患者總有效率為82.98%；采用小劑量左旋甲狀腺素鈉治療患者總有效率為95.83%。采用小劑量左旋甲狀腺素鈉治療的慢性心衰合并心動過緩患者總有效率明顯高于常規(guī)治療者，這一結(jié)果提示小劑量左旋甲狀腺素鈉有助于加速心率。

本次研究結(jié)果表明：采用小劑量左旋甲狀腺素鈉治療慢性心衰合并心動過緩，可有效改善患者心功能，改善預(yù)后情況。

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