李傳課教授之內(nèi)障理血論

李 波 李傳課

古代中醫(yī)眼科將眼病分為內(nèi)障與外障兩大類。內(nèi)障者，既無紅腫熱痛，又無翳障赤脈，唯覺從內(nèi)而障礙視功能，或視力減退，或視野缺損，或兩者均有?！秾徱暚幒分^：“障者遮也，如物遮隔。 ”可見內(nèi)障包括了當(dāng)今之視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、黃斑部及玻璃體等病變（本文不包括五風(fēng)內(nèi)障及圓翳內(nèi)障）。

理血者，即調(diào)理疏理血分之意，也是一種治療大法，名理血法，包括血寒者溫之、血熱者寒之、血溢者止之、血瘀者活之、血虛者補(bǔ)之諸方面。一九七八年，李傳課教授在《湖南醫(yī)藥雜志》第四期上，發(fā)表了“活血化瘀在眼科臨床的運(yùn)用”〔1〕一文，初步探討了內(nèi)障宜活血的淺識(shí)。 幾十年來，經(jīng)潛心研究和臨床觀察，認(rèn)為內(nèi)障之理血與前人之內(nèi)障從肝腎論治同等重要，甚至還超出了它的重要性。

血之與眼，至關(guān)重要，血有濡養(yǎng)眼的作用?！逗娱g六書》：“目得血而能視”，說明眼睛要綿綿不斷地得到血液的營養(yǎng)，才能視萬物，別顏色，審長短，察秋毫。 《審視瑤函》認(rèn)為，營養(yǎng)眼睛的血要更為輕清，特稱之為真血，“真血者，即肝中升運(yùn)于目輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也。此血非比肌肉間混濁易行之血，因其輕清上行于高而難得，故謂之真也。 ”真血不僅作為一種重要的營養(yǎng)物質(zhì)，而且還能化生和滋養(yǎng)眼中之神水與神膏。 謂“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神。 ”

血之與氣，關(guān)系密切。血由氣生，氣由血化；氣為血帥，血為氣母。二者相互滋生，相互為用，共同完成營養(yǎng)組織器官的作用。

血之與臟腑，更是息息相關(guān)。 如血的生成、正常運(yùn)行及其營養(yǎng)質(zhì)量，與心主血脈、肝主藏血、脾主運(yùn)化與統(tǒng)血、肺主氣與朝百脈、腎主骨生髓與腎藏精等功能密切相關(guān)。 只有臟腑功能正常，且相互協(xié)調(diào)，血液才能完成其正常功能。

血之與脈絡(luò)，血藏于脈絡(luò)，脈絡(luò)包裹著血液，二者相互依存。 目中脈絡(luò)，最為豐富。 《靈樞·邪氣臟腑病形篇》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為之睛。 ”《素問·五臟生成篇》：“諸脈者皆屬于目。 ”《審視瑤函》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)眼與脈絡(luò)的關(guān)系，謂“目形類丸……內(nèi)有大絡(luò)者五，乃心肝脾肺腎各主一絡(luò)，中絡(luò)者六，膀胱大小腸三焦膽包絡(luò)各主一絡(luò)，外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)?！边@些無數(shù)的大小脈絡(luò)，雖然不知其名，也不能明確其位， 但按陰陽學(xué)說分類， 可分為陽性脈絡(luò)與陰性脈絡(luò)，當(dāng)今的動(dòng)脈屬于陽性脈絡(luò)，靜脈屬于陰性脈絡(luò)，它們密布周身，與眼目緊密相連。血在脈絡(luò)中周流不息、循環(huán)無端以營養(yǎng)組織器官。

從上述可以看出，血是機(jī)體的重要組成部分，它與氣、臟腑、脈絡(luò)等組織有著非常密切的關(guān)系，只有各種組織功能正常才能完成正常的功能。 若因六淫外侵，七情內(nèi)傷，勞倦過度，飲食不節(jié)，臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)以及外傷等，均可導(dǎo)致血病，出現(xiàn)各種各樣的病狀，治療總是從理血著手。李教授根據(jù)病因、病位、病性、病程、病情等不同，靈活運(yùn)用理血之法，歸納起來，主要是以下五個(gè)方面。

1 血寒證

寒邪入血，形成血寒證。多因寒邪外襲或陽虛生內(nèi)寒。寒性收引凝滯，入血?jiǎng)t易血凝，凝則血流不通，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通。 ”脈不通則易成血塊，塊阻脈絡(luò)則血流不暢或完全不通，如阻塞眼底中陽性脈絡(luò)，則可見視網(wǎng)膜蒼白水腫，視力劇降等癥，舌質(zhì)淡，脈遲或緩。常見于視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。急宜溫經(jīng)散寒、通利血脈，用當(dāng)歸四逆湯、通竅活血湯之類，并加大劑黃芪以補(bǔ)氣行血。

2 血熱證

熱邪入血，形成血熱證。 熱與火性質(zhì)相同，只是程度有別，熱為火之漸，火為熱之極，其性亢奮炎上，易犯目竅，故有目為火戶之稱。多因六淫外侵或五志化火，邪火熾盛，蒸灼脈絡(luò)，營血外溢滲出，或動(dòng)血妄行。眼底可見視網(wǎng)膜有大小不等的滲出病灶，或伴出血，玻璃體內(nèi)有許多塵埃狀棉絮狀混濁物飄移，視力明顯下降，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。常見于后葡萄膜炎、白塞氏綜合征、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征，急性視乳頭視網(wǎng)膜炎等眼底病。 急宜清熱涼血、瀉火解毒，選用清營湯、清瘟敗毒飲、還陰救苦湯、四順清涼飲子、清肝止血湯(龍膽、梔子、黃芩、夏枯草、柴胡、水牛角、生地黃、牡丹皮、丹參、三七粉、甘草)、涼血解毒湯（生地黃、赤芍、牡丹皮、黃連、黃芩、板藍(lán)根、金銀花、連翹、甘草）等。炎癥在脈絡(luò)膜者，要特別注意清心火，因?yàn)樾臑榛鹋K， 又主血脈， 脈絡(luò)膜為血管最為豐富的組織，心火上炎，脈絡(luò)受灼，滲出自然明顯，清心涼血應(yīng)首當(dāng)其沖。炎癥若在視乳頭視網(wǎng)膜者，要特別注意清肝火，因?yàn)楦伍_竅于目，肝脈上連目系，肝火熾盛，則視乳頭視網(wǎng)膜滲出明顯，清肝涼血為第一要?jiǎng)?wù)。

3 血溢證

血行受阻，血溢絡(luò)外，形成血溢證。 受阻之因有多端，如年老患者，陰常不足，陽常有余，或素體陽盛，陰陽失調(diào)，肝陽偏亢，升擾目竅，氣血不和；或七情內(nèi)傷，情志不舒，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，氣滯易血滯，氣瘀易血瘀；年輕患者，素體肥胖，飲食不節(jié)，嗜好肥甘厚味，內(nèi)生胃熱，蘊(yùn)蒸目竅；上述諸因，造成眼底血循不暢，形成血塊，部分或完全阻塞眼底陰性脈絡(luò)，以致血循失常，溢于絡(luò)外，故名血溢證。如為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，可見視網(wǎng)膜靜脈粗大紆曲，沿靜脈周圍有廣泛的放射狀火焰狀出血，伴有視乳頭視網(wǎng)膜及黃斑部水腫，并有棉團(tuán)狀滲出斑。出血量多者可積滿玻璃體。 后期可出現(xiàn)新生血管和新生血管性青光眼。若為分支靜脈阻塞，則其阻塞病狀常局限在該分支范圍內(nèi)。 治宜活血化瘀，可選用血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯、潛陽化瘀湯（鉤藤、石決明、蒺藜、菊花、丹參、牛膝、三七粉、益母草、茯苓、甘草）、通脈化瘀湯(桃仁、紅花、丹參、川芎、牛膝、地龍、生、炒蒲黃、益母草、白茅根)、大黃當(dāng)歸散、破血紅花散等。 但要注意臟腑辨證，如為肝陽上亢者，注意平肝潛陽；胃火上炎者，注意清胃降火。

4 血瘀證

血瘀是指脈道瘀滯、血液異常、血循障礙，特別是微循環(huán)障礙，以致局部缺血或組織增生等癥而言，也包括離經(jīng)之血形成的瘀血。 如血瘀在眼底的旁枝細(xì)絡(luò)，或微細(xì)脈絡(luò)，則陽性脈絡(luò)與陰性脈絡(luò)有可能均有瘀滯阻塞。 多為陰陽失衡、臟腑失調(diào)、氣血失和引起。 如陰虛陽亢，肝不藏血；水火不濟(jì)，心不主血；脾氣虧虛，脾不統(tǒng)血；氣郁氣虛，不能行血等，均可導(dǎo)致血瘀。常見的有視網(wǎng)膜血管阻塞者，眼內(nèi)有陳舊性出血者，視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜新生血管形成者，視神經(jīng)缺血者，眼底病變滲出質(zhì)多而陳舊者，增殖性視網(wǎng)膜病變者，視網(wǎng)膜前膜形成者，病情日久，脈絡(luò)瘀滯，血管細(xì)小，色素增生，視功能減退者，眼底組織損傷瘀血留內(nèi)者等。 可見于多種眼底病，如高血壓視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、年齡相關(guān)性黃斑變性、高度近視黃斑變性、中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變以及眼底退行性病變而兼有血瘀者。 血宜活，瘀宜化，選用桃紅四物湯、血府逐瘀湯、潛陽化瘀湯、清心寧血湯（大黃、黃連、生地黃、麥冬、藕節(jié)、三七粉、丹參、甘草）、涼血止血湯（生地黃、牡丹皮、白茅根、白薇、生、炒蒲黃、赤芍、茜草根、藕節(jié)、銀柴胡）、潛陽清心活血湯（生地黃、熟地黃、天麻、石決明、女貞子、旱蓮草、麥冬、蓮子心、丹參、牛膝、三七粉、牡丹皮）、滋陰止血湯（生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、天花粉、石斛、女貞子、旱蓮草、藕節(jié)、三七粉、丹參）等。但要區(qū)別血瘀的輕重與緩急，病情急者，急宜活血化瘀；病情緩者，緩以圖功。病情輕者，用行氣活血藥；病情重者，用活血破瘀藥。 為此李教授按傳統(tǒng)習(xí)慣，將活血化瘀藥物分為三類：以行氣為主的常用香附、木香、陳皮、青皮、烏藥、枳實(shí)、枳殼等，取其氣行則血行之意。以活血為主的常用當(dāng)歸、赤芍、丹參、毛冬青、牛膝、雞血藤、川芎、郁金、延胡索、姜黃、五靈脂、蒲黃、益母草、茺蔚子等，用于血瘀輕證。 以破瘀為主的常用桃仁、紅花、乳香、沒藥、山棱、莪術(shù)、昆布、海藻、澤蘭、劉寄奴、穿山甲、蘇木等，用于血瘀重證。當(dāng)然活血化瘀作用的強(qiáng)弱還與藥物的配伍、劑量的大小等因素有關(guān)，必須靈活掌握。其他證型兼有血瘀者， 需針對(duì)病因立法兼以活血化瘀， 因陰虛致瘀者，應(yīng)滋陰化瘀，因陽虛致瘀者，應(yīng)溫陽化瘀，因氣虛致瘀者，應(yīng)補(bǔ)氣化瘀，因氣滯致瘀者，應(yīng)行氣化瘀，因血虛致瘀者，應(yīng)補(bǔ)血化瘀等。

5 血虛證

指血液虧虛形成的血虛證。多因產(chǎn)后、外傷等失血過多；或臟腑功能不足，氣虛不能生血；或久病及腎，腎精虧虛，精不養(yǎng)髓，髓虛不能化生氣血等引起。自覺視力日漸減退，視野日漸缺損，眼底可見視網(wǎng)膜視乳頭顏色變淡，或視網(wǎng)膜有色素附著，或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜有萎縮病灶等改變。常見于視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性、高度近視等眼底退行性改變。 虛者補(bǔ)之，用補(bǔ)血法治療。選用四物湯、八珍湯、人參養(yǎng)榮湯、四物五子丸等。 臨證時(shí)要注意四點(diǎn)，一要注意補(bǔ)氣，因?yàn)檠撜叱＜鏆馓?，補(bǔ)氣可以生血。 二要注意補(bǔ)脾，脾為生化之源，后天之本。 三要注意補(bǔ)腎，腎主骨生髓，髓能生血。四要注意活血，因虛性眼病起病緩慢，病情日久，久病入絡(luò)，常兼絡(luò)脈不暢、供血不足之瘀滯現(xiàn)象，加適量活血藥以改善微循環(huán)，增加局部營養(yǎng)。

總之，理血在治療內(nèi)障眼病中運(yùn)用較為廣泛，諸如眼底滲出性炎性病變、眼底出血性炎性病變、眼底退行性病變、眼底血管阻塞、玻璃體混濁以及眼底外傷等，均可用之。因此，可以說理血為治內(nèi)障之綱。

[1] 李傳課.活血化瘀在眼科臨床的運(yùn)用[J].湖南醫(yī)藥雜志，1978，5（4）：15-16.