章次公內(nèi)科臨床辨治經(jīng)驗舉隅*

上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院（上海，200071） 趙凡塵 李樹芳 李 雁 周奕陽

章次公內(nèi)科臨床辨治經(jīng)驗舉隅*

上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院（上海，200071） 趙凡塵 李樹芳 李 雁 周奕陽

章氏治療胃潰瘍注重辨病，然亦不廢辨證。虛寒較輕者用小建中湯，氣虛較重者用黃芪建中湯，胃痛較劇且便秘者用當歸建中湯。對于胃潰瘍疼痛者，創(chuàng)用大劑杏仁緩急止痛。章氏結(jié)合藥理研究認為杏仁中之氫氰酸可以鎮(zhèn)痛，杏仁之油可以弛緩痙攣，足見先生積學有得，已深諳其中三昧矣。章氏治療痹證辨證首分虛實，善用蟲藥，法隨證變，并重用西河柳、附子為現(xiàn)代臨床醫(yī)家治療本病辨證用藥提供借鑒。章氏治療溫熱病，十分注意保護心力，特別是病程較長或病人極期，正邪交爭，若心力不健，正氣不支，極易昏痙厥脫之變。章氏診治經(jīng)驗豐富，見解獨到，體現(xiàn)了其“發(fā)皇古義，融會新知”的主張。

章次公 名醫(yī)經(jīng)驗 胃潰瘍 痹證 熱病心衰

章次公(1903-1959年)先生，其醫(yī)學師從丁甘仁、曹穎甫，故于內(nèi)科領(lǐng)域經(jīng)驗豐富，見解獨到，對古今醫(yī)學的融會貫通，使其制方用藥機杼別出，頗多發(fā)明。

脾胃病治療特色

1.護膜治瘍，突出辨病

胃潰瘍屬于中醫(yī)學“胃脘痛”的范疇，其病變機理有虛實、寒熱、氣血之不同。章先生在辨證與辨病相結(jié)合的同時，主要突出了辨病施治。他往往從胃痛是否有節(jié)律性、是否泛吐酸水、得食是否痛減等諸方面來判斷是否為消化性潰瘍病。一旦辨明其為潰瘍，在制方用藥上，無論是止痛還是止酸，都不能離開潰瘍這一前提，恒以“護膜治瘍”為基本治則，促使局部病灶的修復。章先生治療胃潰瘍獨創(chuàng)經(jīng)驗方（鳳凰衣、玉蝴蝶各30g，輕馬勃、象貝母各20g，血余炭、琥珀粉各15g，共研細末，每日3次，每餐前服2g）體現(xiàn)了這一治療思想。方用鳳凰衣、玉蝴蝶以護膜制酸；輕馬勃、象貝母以消炎治瘍；血余炭、琥珀粉以化瘀止血。全方共奏“護膜治瘍”之效。對于胃潰瘍的局部病灶，很有針對性，切中要害，因而屢用屢效。

2.宣肺逐痰，理肺愈胃

中醫(yī)基本理論認為，肺主一身之大氣，乃諸氣總司，肺氣肅降，則胃氣和順。局部氣機不暢，必然會影響肺氣的輸布，肺與胃脘部有多條經(jīng)脈相互直接聯(lián)系，肺與胃在生理上是子母關(guān)系。經(jīng)云：“手太陰肺經(jīng)，起于中焦，下絡大腸，還循胃口。”兩者在生理上相互協(xié)調(diào)，在病理上則相互影響，故胃脘的疾病可影響到肺的功能，百病皆可生痰，肺病宿痰的留蓄亦可成為新的致病因素。

肺病可以影響到胃而見惡心、嘔吐等諸種胃氣上逆癥。反之，胃病同樣可以影響到肺，表現(xiàn)為咳逆上氣之肺失肅降證。肺胃病則同病，治則同治?；谏鲜稣J識，章氏治療胃潰瘍，在突出治胃的同時，還非常重視理肺。如其治療胃潰瘍習用的鳳凰衣、玉蝴蝶、輕馬勃、象貝母、杏仁霜等藥，均入肺經(jīng)。不僅具有護膜治瘍的局部治療作用，而且還寓有入肺助肅以和胃的功能，從而收到了理肺愈胃的良效作用。

3.胃瘍出血，責之瘀熱

胃潰瘍久治不愈，反復發(fā)作，其基底部血管被逐漸侵蝕潰破，從而合并出血。上則吐血，下則便血。章先生認為，本病多由瘀熱蘊阻胃絡，日久血不循經(jīng)而外溢。他根據(jù)明代醫(yī)家繆仲淳“宜行血，不宜止血”、“宜降氣，不宜降火”的治血原則，創(chuàng)立了具有降氣和胃、消瘀止血作用的治療胃潰瘍出血經(jīng)驗方：象牙屑、琥珀屑各6g，柿餅霜、杏仁霜各12g，煅瓦楞子、灶心土各24g，血余炭9g，共研細末。每日3次，每餐后服2g。臨床應用，屢獲佳效。方用灶心土以降逆止血；杏仁霜以肅肺和胃；瓦楞子善治“積年胃脘瘀血疼痛”（《本經(jīng)逢源》），且有制酸之功，協(xié)助血余炭、琥珀屑以化瘀止血；象牙屑、柿餅霜以止血療瘡。對于緩解疼痛、制止出血、保護潰瘍面等甚為有利。

4.大劑杏仁，緩急止痛

杏仁用于胃病的治療，尚不被人重視。章次公先生卻對杏仁有獨到見解，認為：杏仁，味苦、辛，性微溫，歸肺、大腸經(jīng)，具有止咳平喘、潤腸通便的功效，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究“杏仁中之氫氰酸可以鎮(zhèn)痛，杏仁之油可以弛緩痙攣”的研究成果，將其廣泛用于胃、十二指腸潰瘍及其出血、慢性胃炎、胃痙攣痛等。據(jù)其應用經(jīng)驗，一般每劑用量多在12-24g之間，最大達45g，且未見中毒記述，足見先生積學有得，已深諳其中三昧矣。

章先生在臨床治療胃病上，不論證屬寒、熱、虛、實、氣滯、血瘀、濕、食、積滯，只要病機相宜，配伍得當，用之其效甚驗。章先生認為，用杏仁一以其能降胃氣之逆，二以其油滑之性能保護胃腸黏膜，弛緩痙攣，潤腸通便。故杏仁用大量，有潤胃腸、消食、開滯氣之作用，能疏利開通、破壅降逆而緩胃痛。

據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“杏仁主咳逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產(chǎn)乳，金瘡，寒心奔豚?！薄侗静菥V目》云：“杏仁能散能降，故解肌散風、降氣潤燥、消積，治傷損藥中用之?！蔽钢鹘?，以和降為順，杏仁能降胃氣之逆；胃喜潤惡燥，杏仁溫潤多脂，能保護胃腸粘膜。濕困脾胃，杏仁能助辛開苦降，三仁湯可用之；肺胃同病者，杏仁可以宣肺通利；治胃寒者，用溫熱燥藥，其油潤可以柔之；制胃酸者，如用收酸之品，多有澀腸之弊，若用杏仁治酸，又可潤腸通便；胃陰傷，黏膜受損者，可用杏仁保護胃黏膜；痢疾患者用之，可以疏通開達，破壅泄毒，潤腸護膜，尤宜于痢疾之積滯而里急后重者。但由于杏仁苦降油滑，凡是大便溏泄、無積滯患者，應慎用之。

總之，章先生治療胃潰瘍注重辨病，然亦不廢辨證。如其辨證選用《金匱》小建中湯，治療胃潰瘍屬虛寒者。他認為，此方用藥練達，立法合度，有陰陽并調(diào)、健中緩急之功。其應用經(jīng)驗為，虛寒較輕者用小建中湯，氣虛較重者用黃芪建中湯，胃痛較劇且便秘者用當歸建中湯。先生曾經(jīng)指出：“凡此等證，過用香燥刺激之品，未有不僨事者?！?/p>

痹證的用藥特色

1.首辨虛實，攻補得宜

《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北哉唛]也，風寒濕邪入侵，導致氣血運行不暢，經(jīng)絡阻滯不通。章先生認為治療本病當首辨虛實，病癥初起，邪實體壯者當以祛邪為主，提出治痹之法不外“祛風、散寒、逐濕、活血、通絡”，因而治療本病常用麻黃、桂枝、羌活、獨活、防風、白芷以祛風勝濕，疏通經(jīng)絡；附子、細辛、川芎以溫陽散寒定痛；蒼術(shù)燥濕；五加皮、防己、蠶沙、秦艽、桑枝、海風藤以利濕通絡；當歸、紅花、赤芍、川芎、雞血藤以養(yǎng)血活血行血，寓”治風先治血，血行風自滅”之意。

《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”素體虧損者，則衛(wèi)外無能，以致風寒侵襲，深入經(jīng)脈筋骨之間，則患側(cè)酸痛無力，屈伸不能，強伸則痛。對于素體不足，久病不愈者當以益肝腎、調(diào)氣血為主，同時以祛風、通絡、祛瘀而治其病之癥結(jié)，即所謂攻補兼施。而對于肝腎虧損，久坐久立后疼痛加重者，章先生多宗“治病必求于本”、“久病須扶正”的原則，重點在補益肝腎，祛邪反在其次，以補益肝腎氣血，強健筋骨為主，一般黃芪、金毛狗脊、補骨脂、川斷、杜仲用量較大，也常用枸杞子、桑寄生、紫河車、龜鹿二仙膠以補益氣血陰陽。甚則可用肉桂、仙茅、仙靈脾、巴戟天、鹿角膠以溫壯腎陽、強腰健膝。

綜觀章先生治痹之法，當首辨虛實。初起邪實體壯者以祛邪為要；素體虧虛，或病痹日久，肝腎不足者以補益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血陰陽為宜；正虛邪實者以攻補兼施，方能藥效卓著。

2.善用蟲藥，疏逐剔絡

葉天士云：“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐，以搜剔絡中混處之邪?！薄峨s證總訣》亦有”病初在經(jīng)在氣，久病入絡入血，氣血瘀痹而痛者，用蟲蟻搜逐血絡，宣通陽氣”的論述。唐容川在《本草問答》中云：“動物之功利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性?！闭孪壬^承了葉天士等善用蟲藥的寶貴經(jīng)驗，每于補益肝腎、疏利氣血、溫陽通絡、祛風逐濕之余，配合蟲類藥物，利用其飛靈走動，搜剔經(jīng)絡的特性，療病痹日久之頑疾。

章先生治療痹證，一般所用蟲類藥包括蜈蚣、全蝎、地鱉蟲、露蜂房、蘄蛇、炙僵蠶6種。蘄蛇祛風通絡，透骨搜風，可治風濕痹痛等癥，《本草綱目》云“蘄蛇用于諸風頑痹，皮膚不仁”。據(jù)章先生臨床經(jīng)驗，蘄蛇治風濕痛在腰部者最佳。蜈蚣、全蝎走竄以祛風通絡，其中全蝎有良好的止痛功能，治風濕病療效卓著。張秉成在《成方便讀》中云：“全蝎色青善走者，獨入肝經(jīng)，風氣通于肝，為搜風之主藥?！彬隍奸_瘀通絡，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”。《本草思辨錄》謂“僵蠶，味辛氣溫而性燥，故主濕勝之風痰”。露蜂房具有祛風攻毒、散腫止痛之功。風寒濕邪入侵之痹痛，病程較長，病情反復，經(jīng)久不愈，日久則入絡成瘀，患者往往氣血虛損，精髓不足，運用這些蟲類藥不僅能增強解痙鎮(zhèn)痛之功，又可加強活血化瘀之力。章先生在醫(yī)案中運用蟲類藥為我們臨床治療痹病及其他日久積瘀，纏綿難愈疾病提供了寶貴的經(jīng)驗。經(jīng)現(xiàn)代藥理學研究:證實全蝎、蜈蚣、白僵蠶均有明顯的鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用。此外全蝎具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，并能抗血栓形成；蜈蚣能增加蟾蜍下肢血流量，直接擴張血管；白僵蠶對體外腺苷二磷酸誘導的血小板聚集有抑制作用，促進大鼠血漿凝塊完全溶解，表現(xiàn)出較強的抗纖溶活性。地鱉蟲能顯著地抑制血小板聚集性和黏附率、抗血栓形成；藥理實驗也證實地鱉蟲能使6-酮-前列腺素F1α明顯升高，血栓素B2下降，調(diào)節(jié)前列腺素I2及血栓素B2的平衡。實驗研究表明蜂房水提液6.6-9.9g/k g皮下注射，對小鼠醋酸扭體反應有明顯抑制作用，表明對慢性疼痛有效。

3.重用西河柳、炮附子，法隨證變

西河柳又名檉柳，性味辛涼，功能發(fā)表透疹，祛風除濕。章先生臨床重用西河柳，如治療“楊男，先是頸項酸楚，而后關(guān)節(jié)腫痛，天氣陰寒，所苦益甚”。方中西河柳用至30g，在原有組方基礎上，獨味用量之大遠遠超過其他藥物，說明章先生治病之方靈活辨證，不拘一格。西河柳含有水楊酸鈉，對風濕病具有明顯的發(fā)汗止痛作用，現(xiàn)代藥理研究表明西河柳煎劑能明顯降低小鼠耳廓毛細血管通透性，對抗二甲苯所致的鼠耳化學性炎癥，在按50g/k g濃度灌胃給藥時有明顯鎮(zhèn)痛作用，并且對人工發(fā)熱家兔有一定的退熱作用。

章先生治療痹證，在62%的醫(yī)案中應用附子，并常與養(yǎng)血活血藥如當歸、雞血藤等同用以溫養(yǎng)氣血；或與溫陽散寒藥如細辛、羌活等同用，以增強止痛之力；亦常與蟲類藥同用如蜈蚣、全蝎等以搜剔脈絡，活血化瘀而止痛。祖國醫(yī)學認為“不通則痛”，“通則不痛”?！端貑枴け哉摗分赋觯骸巴凑撸畾舛嘁?，有寒故痛也。”又云：“寒氣勝者為痛痹。”這說明腫痛與寒濕有著密切的因果關(guān)系。附子辛溫走竄，可溫通經(jīng)脈而止痛。因而在治療關(guān)節(jié)腫痛陰寒偏勝的寒濕痹痛，常用附子配辛溫發(fā)散的麻黃、桂枝、細辛等辛通溫散、祛風勝濕，也可加用川芎，取其活血之意?，F(xiàn)代藥理學研究表明，附子中含有的烏頭堿是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的主要成分，有人通過對慢性關(guān)節(jié)炎疼痛大鼠模型0.15g/k g灌胃，其疼痛閾值沒有明顯變化，而劑量增加至1g/k g時，其痛閾明顯增高，研究表明附子能增加脊髓后角強啡呔的釋放，通過κ-阿片受體介導，而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

濕溫證合并心衰的治療經(jīng)驗

全真一氣湯由別直參6g，麥冬15g，五味子5g，熟地15-30g，白術(shù)6g，淡附子3g，懷牛膝6g組成，對濕溫證劫傷太甚，陰損及陽而神沉不語者頗驗，系章先生治療熱性病心衰最為常用之方。對濕溫證只要有心衰之端倪，章先生多用此方加減。全真一氣湯為溫補兼滋陰之方，其功能在于一派滋養(yǎng)陰液之中，得參附氣化，俾上能散津于肺，下能輸精于腎，且附子得牛膝，引火下行，不為食氣之壯火，而為生氣之少火，大有云騰致雨之妙，故救陰最速。而大隊滋陰藥功能斂陽，使招回之浮陽歸宅，用治濕溫證合并心衰者最為合適。

急性熱性傳染病，由于持續(xù)高熱，而致心陰心陽耗竭者頗不少見。章先生指出：仲景《傷寒論》、《金匱要略》均有“急當救里救表”之說，即有所提示，如四逆諸方，即為熱病心衰之劑。曾撰文謂“仲景是發(fā)明熱病心力衰竭的第一人”。上世紀30年代，祝味菊先生以善用附子著稱，雖高熱神昏，唇焦舌蔽，亦喜用大劑附子，挽救了不少患者的生命。章先生稱之為“心狠手辣”，大為佩服。他自己對熱病中后期，邪勢方衰而心力不支有厥脫之危者，則常用《馮氏錦囊》之全真一氣湯。此方合參附湯與生脈散，養(yǎng)陰與溫陽并進；至于熟地、白術(shù)，則取脾腎兼顧之意。蓋熱病不危于邪盛，而亡于正衰者多矣。高熱患者，若神氣蕭索，脈來糊數(shù)，或脈沉細而不鼓指，或見歇止，或脈微欲絕，即當著力于扶陽強心，保陽氣、固陰液?，F(xiàn)舉王羲明所著《章次公博采眾方醫(yī)案補注》中醫(yī)案二則，以窺見章師治病思路和用藥特色。

案例一：施女，二診，濕溫十七日，正在緊要關(guān)頭，出血雖止，然面黃神萎，兩脈糊數(shù)。用全真一氣湯合紫雪丹，一面育陰扶正，一面慧神祛邪，此變法也。炮附塊4.5g，潞黨參9g，麥冬9g，熟地12g，白術(shù)9g，淮牛膝9g，淡竹葉9g，紫雪丹0.9g分3次服。

案例二：李男，此嚴重之濕溫證。二診：藥后紅色之便不再作，是為大幸，終日譫語不休，神煩不寧，而面容如此黃晦，脈搏如此細數(shù)，皆與證情相反，表示正氣竭蹶，苦寒香開之藥，勢難再進，予全真一氣湯作萬一之想。炮附塊9g，黨參9g，生白術(shù)9g，鮮生地30g，麥冬9g，遠志6 g，陳膽星6 g，五味子4g，懷牛膝12g。此案前后共七診，在四診之后，熱勢即挫，神志亦漸次清晰。至六診即恢復正常體溫。

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目“丁氏內(nèi)科門人章次公學術(shù)思想研究工作室”（編號：ZY SNXD-CC-H PG C-JD-003）

2014-04-10）