徐進康論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗

●黃寬忠 指導：徐進康

徐進康論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗

●黃寬忠1指導：徐進康2▲

徐進康認為潰瘍性結(jié)腸炎以脾虛為本，濕熱為標，脾胃虛弱、濕熱蘊結(jié)是其基本病機。治療上強調(diào)分期論治，以健脾益氣為主，兼顧他臟，同時注重調(diào)和氣血的關(guān)系。此外，常配合中藥灌腸，內(nèi)外并治，使藥物直達病所，提高療效。

潰瘍性結(jié)腸炎 名醫(yī)經(jīng)驗 徐進康

吾師徐進康教授是江蘇省名中醫(yī)，從事消化系統(tǒng)疾病臨床和研究近30年，在潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）診治中積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

UC又稱慢性非特異性結(jié)腸炎，是一種病因尚未完全明確的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。中醫(yī)學文獻無相應的病名記載，但根據(jù)其“腹痛腹瀉、便下膿血、里急后重”等臨床特點，可歸屬中醫(yī)的“腸澼”、“腸風”、“滯下”、“休息痢”、“久痢”等范疇。

1 脾胃虛弱、濕熱蘊結(jié)是基本病機

徐師認為UC的成因不外乎外感濕熱、飲食不節(jié)、情志不遂、先天稟賦不足等因素，而脾胃虛弱是發(fā)病的根本。患者多在脾胃虛弱的基礎上感受濕熱之邪，或是恣食肥甘厚味，內(nèi)生濕熱，濕熱蘊結(jié)腸腑，腑氣不通，與氣血、積滯相搏，血行瘀滯，血敗肉腐，脂膜受損而成本病。其病位雖在腸，但與脾、肝、腎、肺四臟密切相關(guān)。在疾病過程中，易產(chǎn)生濕、瘀、痰等病理產(chǎn)物，使病情纏綿難愈。本病總屬本虛標實，多表現(xiàn)為虛實夾雜。

徐師在臨證時，強調(diào)對UC的中醫(yī)病機演變的把握。起病初期因外感濕熱或恣食肥甘，釀濕生熱，以致濕熱壅滯氣機，大腸傳化失司，甚則濕熱熏灼腸道，熱盛肉腐，脂膜受損，而生內(nèi)癰，故腹痛腹瀉，里急后重，肛門灼熱，甚則下痢赤白，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。本期以邪實為主，常見于急性發(fā)作期患者。若病情遷延日久，失治誤治，氣血虧耗，正虛邪戀，易形成脾虛和濕熱并存的虛實夾雜證，臨床表現(xiàn)為反復腹痛腹瀉，腸鳴漉漉，痢下赤白，時輕時重，常因飲食不潔和勞累誘發(fā)或加重，伴有脘腹脹滿，怠倦乏力，面色萎黃，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈細弱，常見于慢性復發(fā)型患者。若病情進一步發(fā)展，久病及腎，脾虛氣陷，腎陽衰憊，可出現(xiàn)久利不止之變證。如《景岳全書》所說：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時，則令人洞泄不止也。”臨床表現(xiàn)為久瀉不愈，大便清稀如水，完谷不化，或五更瀉，臍中腹痛，喜溫喜按，伴面白神疲，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌淡胖，苔薄白，脈沉細，常見于慢性持續(xù)型患者。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 謹查病機，分期論治 活動期邪實熾盛，多屬濕熱壅盛之證，應以清熱祛濕為法，清熱多用苦寒之品，祛濕則有燥濕、化濕和利濕之不同。清熱燥濕藥常用黃芩、黃連、黃柏、苦參、秦皮之類，此類藥物多集清熱、解毒、燥濕于一身，對于急性期UC尤為適宜。徐師認為江南之地，江河水網(wǎng)密布，氣候潮濕，民眾常易感受濕邪而發(fā)病，且長期應用苦寒燥濕藥有礙脾胃健運和化燥傷陰之弊，因此在臨證時常與芳香化濕及甘淡滲濕之品相配伍，往往達到事半功倍的效果。芳香化濕藥如砂仁、白蔻仁、扁豆花、藿香、佩蘭之類，甘淡滲濕藥如茯苓、薏苡仁之屬。且芳香化濕、甘淡滲濕藥兼有醒脾和胃、健脾助運之功，恰恰與本病脾虛之本的病機相契合?；顒悠诔Ｓ蒙炙帨最^翁湯加減。

緩解期常表現(xiàn)為脾胃虛弱，濕熱內(nèi)戀之候。應以健脾益氣為主，以清熱利濕為輔，常用參苓白術(shù)散、連理湯加減。若病情遷延不愈，反復發(fā)作，導致脾腎陽虛，久利不止的變證，治當溫補脾腎為主，兼以收斂固澀，常用桃花湯、四神丸及真人養(yǎng)臟湯加減。

重癥期黏液膿血較多，腹痛、里急后重、發(fā)熱明顯，多屬于血敗肉腐成膿所致。徐師認為此階段屬于內(nèi)癰范疇，可參考外科瘡瘍的治法，多采用清熱解毒、涼血消癰、托毒排膿、化腐生肌之法。清熱解毒藥常用金銀花、黃連、黃柏、白頭翁、馬齒莧、青黛等，涼血消癰藥有地榆、敗醬草、蒲公英、紅藤等，托毒排膿藥有黃芪、白芷、桔梗、穿山甲等，化腐生肌藥有白及、三七、血竭等。

2.2 健脾為主，兼顧它臟 UC的發(fā)病以脾虛為本，健脾益氣應貫穿治療的始終，尤其在緩解期補脾、運脾為主要治則。沈金鰲有云“脾統(tǒng)四臟，脾有病，必波及之，四臟有病，亦必有待脾養(yǎng)，……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉?！保?］鑒于此，徐師認為UC的治療應以健脾益氣為主，兼顧肺、肝、腎三臟。如脾虛肺弱，痰濕下注，大腸失固而作瀉者，徐師認為可從“痰瀉”論治。清代雷豐《時病論》對痰瀉有詳細的論述，“痰瀉者，因痰而致瀉也。昔賢云：脾為生痰之源，肺為貯痰之器。夫痰乃濕氣而生，濕由脾弱而起……痰氣上襲于肺，肺與大腸相表里，其大腸固者，肺經(jīng)自病，而為痰嗽；其不固者，則肺病移行于大腸，而成痰瀉矣?！保?］治療上宗雷氏化痰順氣之法，予二陳湯加煨木香、川樸、桔梗、白扁豆等。UC病程長，易反復發(fā)作，患者常對治療喪失信心，易出現(xiàn)因病致郁的現(xiàn)象。若患者情志不暢，肝郁氣結(jié)，可進一步影響脾胃之運化，生濕生痰，使病情更加纏綿難愈，因此徐師在治療中重視情志疏導，配合藥物調(diào)和肝脾，常用藥如柴胡、芍藥、枳殼、陳皮、川芎、香附、郁金、八月札等。如病情遷延，脾氣受損，脾陽不足，日久脾病及腎，脾腎陽虛，可予小茴香、吳茱萸、補骨脂、菟絲子等補腎溫陽收澀之品。

2.3 調(diào)氣行血，慎用固澀 劉完素在《素問病機氣宜保命集》中明確指出：“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除?！闭f明了從氣血調(diào)治的重要性?；诖耍鞄熢谂R床處方時除用木香、枳殼、厚樸、檳榔、萊菔子、陳皮等行氣導滯外，常配伍柴胡、八月札、青皮、玫瑰花等疏肝理氣之品，促進腸道氣機之流通。徐師強調(diào)調(diào)血有涼血、活血、止血及養(yǎng)血之別?；顒悠跓岫緹胧?，膿血量多，甚則純下鮮血，治當涼血活血，寧絡止血，常用地榆、槐花、側(cè)柏葉、白頭翁、赤芍、紫草等；緩解期當養(yǎng)血和血，收斂止血，常用當歸、白芍、荊芥穗、地榆炭、白及、仙鶴草等。

UC雖然常表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，但其病機以濕熱留滯、虛實夾雜為特點，有別于單純的脾虛證或脾腎陽虛證。在疾病的早期忌用收斂固澀之品，以免閉門留寇，治療上常先行疏泄導滯、運化祛濕，使邪有出路。但在緩解期，邪氣已衰大半，出現(xiàn)久瀉不止，完谷不化的患者，可適當加以石榴皮、訶子、肉豆蔻等澀腸止瀉藥，稍佐煨葛根、柴胡、升麻等升提藥。

2.4 內(nèi)外并治，生肌愈瘍 《景岳全書》云：“廣腸最遠，藥不易達。”對于發(fā)病部位在直、乙狀結(jié)腸的活動期患者，常內(nèi)服藥與中藥灌腸同用，可使藥物直達病所，提高局部血藥濃度，促進潰瘍愈合。徐師在長期的臨床實踐中，創(chuàng)制了中藥灌腸方青蒲方（青黛3g，蒲公英30g、白頭翁30g、馬齒莧30g、赤芍30g、黃柏炭10g、黃連10g，濃煎100ml，加入中成藥錫類散，37℃左右保留灌腸），驗之于臨床，療效確切［3］。方中白頭翁性苦寒，入胃、大腸經(jīng)，善清胃腸濕熱及血分熱毒，為治痢之要藥；馬齒莧酸寒，清熱解毒，涼血止??；青黛、蒲公英清熱解毒，涼血消癰；赤芍清血分之熱，且能活血散瘀；黃連瀉火解毒，燥濕厚腸；黃柏清下焦?jié)駸?；錫類散能解毒生肌愈瘍，促進潰瘍愈合。諸藥合用，共奏清熱解毒，涼血止痢，生肌愈瘍之功。

3 病案舉隅

王某，男，28歲，2014年3月20日初診?；颊呓鼉赡陙黹g斷解黏液血便，嚴重時大便日行6～8次，黏液膿血較多，伴腹痛、里急后重。曾于2013年9月外院行腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎（直、乙狀結(jié)腸），病理示：黏膜中度慢性炎，活動性，伴隱窩膿腫。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎；予美沙拉嗪緩釋顆粒（艾迪莎）口服及美沙拉嗪栓肛塞治療半年后，癥情緩解現(xiàn)予“美沙拉嗪緩釋顆粒1.5g、美沙拉嗪栓0.5g”維持治療中。就診時患者日3～4行，質(zhì)稀溏，夾少量黏液膿血，左下腹隱痛時作，腹中雷鳴，面色萎黃，納呆乏力，夜寐尚寧，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細弱。診斷為久痢，證屬脾虛濕熱。治宜健脾助運，清熱利濕。處方：炒黨參10g，炒白術(shù)10g，熟米仁15g，炒山藥15g，炒白芍20g，仙鶴草15g，廣木香10g，白扁豆10g，桔梗10g，檳榔10g，炮姜炭6g，黃連6g，白殘花15g，炙甘草5g。14劑，水煎服，日1劑。

二診：腹痛腹瀉緩解，大便日行1～2次，夾有較多清稀的黏液，膿血基本不顯，胃納增，乏力好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白微膩，脈細弱。改予參苓白術(shù)散加煨木香、厚樸、半夏、芡實，并囑患者忌食肥甘厚膩之品。經(jīng)治2周后患者大便基本成形，無黏液及膿血，繼服上方2周鞏固療效，后隨訪兩月無復發(fā)。

按 患者病程日久，反復發(fā)作，脾虛濕熱內(nèi)戀之象已現(xiàn)，故出現(xiàn)泄瀉、大便帶黏液膿血。在西藥5-ASA維持治療的基礎上配合中藥以健脾助運，清熱化濕，取得滿意療效。方中予參、術(shù)、草補中益氣，助脾胃之運化；配以山藥、薏苡仁、白扁豆健脾滲濕止瀉；仙鶴草善止瀉痢，兼能補虛；桔梗排膿治??；黃連清腸中濕熱；白殘花化胃中濕濁；木香、檳榔行氣導滯；芍藥、甘草酸甘斂陰，緩急止痛；少佐炮姜既溫經(jīng)止血，又能溫中止痛、止瀉。全方攻補兼施、寒熱共投，使?jié)駸岬萌?，脾胃功能得到恢復，故下痢可愈。二診時，患者已無膿血，主要是大便中帶清稀黏液，脾虛濕盛之象明顯，故以參苓白術(shù)散為主方調(diào)治，并參以雷氏治痰瀉之法，加木香、厚樸順氣化痰，半夏燥濕化痰，芡實健脾化濕兼以收澀，使氣順而痰消，濕去而瀉止。

［1］田思勝.沈精鰲醫(yī)學全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：74.

［2］清·雷 豐.時病論［M］.福州：福建科學技術(shù)出版社，2010：52.

［3］許鄒華.青蒲方保留灌腸治療左半結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎臨床觀察［J］.光明中醫(yī)，2012，27（4）：707-708.

▲通訊作者 徐進康，男，教授，江蘇省名中醫(yī)。主要從事中醫(yī)脾胃病研究。E-mail：13809061203＠163.com

1.南京中醫(yī)藥大學（210023）；2.南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)院（215300）