六味地黃湯加減配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

林聰祥 陳 輝 楊 蒙 張 偉 許裔敏 支紹信 陳肖健 王家林 呂永濤

浙江省平陽(yáng)縣中醫(yī)院骨科 平陽(yáng) 325401

六味地黃湯加減配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

林聰祥 陳 輝 楊 蒙 張 偉 許裔敏 支紹信 陳肖健 王家林 呂永濤

浙江省平陽(yáng)縣中醫(yī)院骨科 平陽(yáng) 325401

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；玻璃酸鈉；六味地黃湯

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的退行性關(guān)節(jié)軟骨疾病，目前臨床上以非甾體消炎藥為主，但不良反應(yīng)多，療效欠滿意。我科采用六味地黃湯加減內(nèi)服配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2010年1月—2013年1月我科共收治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者107例，隨機(jī)分為治療組55例，男22例，女33例；年齡43～70歲，平均55.3歲；病程5個(gè)月～5年，平均2.8年。對(duì)照組52例，男21例，女31例；年齡40～70歲，平均53.5歲；病程6個(gè)月～5年，平均2.5年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷及分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]。肝腎不足、筋脈瘀滯證：關(guān)節(jié)疼痛，脛膝酸軟，形寒肢冷，局部壓痛，關(guān)節(jié)腫脹，行走困難，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷參照2001年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛并有下列7項(xiàng)中的3項(xiàng)即可診斷，①年齡≥50歲；②晨僵＜30min；③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；④膝部檢查示骨性肥大；⑤有骨壓痛；⑥無(wú)明顯滑膜升溫；⑦放射學(xué)檢查有骨贅形成。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿加入本研究。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除先天畸形、關(guān)節(jié)感染、骨結(jié)核、骨腫瘤及心肺器質(zhì)性病變者；②2周內(nèi)已用其它方法或藥物治療者；③關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或呈骨性強(qiáng)直者；④有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形者。

2 治療方法

兩組均予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，方法：患者坐位或臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，聚維酮碘消毒，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼處為穿刺點(diǎn)，針尖向中間、稍向上方向刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽無(wú)回血或積液，將2.5mL的玻璃酸鈉針（商品名：阿爾治）注入關(guān)節(jié)腔，注射完畢后被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)1min，使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)軟骨和滑膜表面，1周1次，5次為1個(gè)療程。治療組另予口服六味地黃湯加減，組方：熟地20g，山藥15g，山茱萸、澤瀉、茯苓各12g，女貞子10g，杜仲15g，骨碎補(bǔ)12g，伸筋草10g，鍛自然銅15g，徐長(zhǎng)卿10g，蒲公英20g，烏梢蛇10g，地龍15g，僵蠶10g，蒼術(shù)10g，炒白術(shù)15g。1天1劑，加水煎煮2次，各取150mL混合，早晚口服。2周為1個(gè)療程，休息3～5天，繼續(xù)服用第2個(gè)療程，一般治療2個(gè)療程。

觀察指標(biāo)：關(guān)節(jié)疼痛：參考詞語(yǔ)描述量表（verbal descriptor scale，VDS）[2]。0級(jí)（0分）：無(wú)疼痛；1級(jí)（1分）；輕度疼痛，可忍受，不影響休息；2級(jí)（3分）：中度疼痛，疼痛不持續(xù)，負(fù)重狀態(tài)下活動(dòng)可使疼痛加重，偶會(huì)影響睡眠；3級(jí)（5分）：重度疼痛，經(jīng)常疼痛，減重狀態(tài)下活動(dòng)疼痛亦加重，影響睡眠。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：等級(jí)資料采用Ridit分析法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)[1，3]顯效：臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，能參加正常工作、生活。有效：主要癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯改善，不影響工作、生活。無(wú)效：治療前后癥狀無(wú)明顯改善，或有改善但停藥后復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)略有改善。

3.2兩組鎮(zhèn)痛效果比較 經(jīng)3～12個(gè)月隨訪，治療組無(wú)疼痛47例，鎮(zhèn)痛率為85.5%；對(duì)照組無(wú)疼痛35例，鎮(zhèn)痛率為67.3%，兩組鎮(zhèn)痛率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.915，P＜0.05）。

3.3兩組關(guān)節(jié)功能改善比較 治療組顯效35例，有效16例，無(wú)效4例，有效率92.7%；對(duì)照組顯效21例，有效18例，無(wú)效13例，有效率75.0%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”、“膝痛”、“骨痹”范疇，其發(fā)病多因隨著年齡增大，肝腎日漸衰憊，肝藏血、腎藏精不足導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)肌肉萎軟無(wú)力，故肝腎虧虛是其發(fā)病的內(nèi)在因素[4]；加之外力損傷、慢性勞損、風(fēng)寒濕邪入侵，客于筋骨關(guān)節(jié)，致筋脈瘀滯，是其發(fā)病的誘因；《素問(wèn)痹論》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”宜以補(bǔ)益肝腎、舒筋活絡(luò)、通痹止痛治之，以達(dá)到攻補(bǔ)兼施、筋骨并治、標(biāo)本兼顧的目的。方中熟地養(yǎng)血補(bǔ)腎，益陰填精為君藥；山茱萸補(bǔ)腎滋肝，固澀精氣，山藥健脾補(bǔ)肺，兼能澀精，兩藥合用則滋補(bǔ)肝腎培其本為臣藥；茯苓、澤瀉滲利濕熱，女貞子、杜仲、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，蒼術(shù)、伸筋草、鍛自然銅、徐長(zhǎng)卿、烏梢蛇、地龍、僵蠶祛濕健脾、通絡(luò)止痛，共為佐藥；蒲公英、炒白術(shù)有清熱化濕、健脾開胃，防止諸藥燥性傷及脾胃，為使藥。補(bǔ)腎藥不但能從整體上提高機(jī)體抗炎、抗過(guò)敏等抗病能力，而且對(duì)保護(hù)軟骨細(xì)胞，防止及延緩其損傷有明顯作用，從而抑制滑膜炎癥及增生[5]。

玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制在于：①玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的主要成分，注入關(guān)節(jié)內(nèi)的玻璃酸鈉對(duì)關(guān)節(jié)和軟組織起保護(hù)和潤(rùn)滑作用，緩解滑膜炎癥，減輕軟骨破壞和改善關(guān)節(jié)功能，消除了因關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、軟組織滑動(dòng)發(fā)生摩擦所引起的疼痛，擴(kuò)大了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。②促進(jìn)滑液細(xì)胞產(chǎn)生高分子透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素和糖蛋白的合成。③可抑制白細(xì)胞移動(dòng)和趨化作用，降低滑膜的通透性，減少關(guān)節(jié)滲液，減輕腫脹。④與已釋放入滑液中的糖蛋白結(jié)合，防止該物質(zhì)參與炎癥過(guò)程，同時(shí)部分透明質(zhì)酸以某種形式進(jìn)入基質(zhì)與糖蛋白形成聚合物，有利于軟骨損傷的修復(fù)。⑤透明質(zhì)酸可通過(guò)抗緩激肽和抗蛋白酶活性及覆蓋痛覺(jué)感受器，緩解疼痛。因此，向關(guān)節(jié)腔注入玻璃酸鈉能夠恢復(fù)滑液的潤(rùn)滑功能，促進(jìn)軟骨的恢復(fù)，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。研究[6]表明，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射治療，對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎有確切的效果。但單純使用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射療效并不滿意，可能與關(guān)節(jié)腔內(nèi)降解酶對(duì)玻璃酸鈉的分解作用，或關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子因關(guān)節(jié)滑膜病變無(wú)法及時(shí)吸收有關(guān)。

本組結(jié)果顯示，六味地黃湯加減內(nèi)服配合玻璃酸鈉針關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛率和關(guān)節(jié)功能改善率均明顯高于對(duì)照組，且用藥安全，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.

［2］倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善.臨床疼痛治療技術(shù)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：170.

［3］方堅(jiān).獨(dú)活寄生湯配合手法治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.中醫(yī)正骨，2004，16（9）：24.

［4］張瓊，衛(wèi)四來(lái).中醫(yī)對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2009，11（23）：75-76.

［5］劉一震，俞泉水，費(fèi)駿，等.益腎痛痹湯為主綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中醫(yī)正骨，2003，15（1）：21.

［6］張建豐，陳鵬，楊堅(jiān)敏.杠桿手法后注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（5）：364-366.

修回日期：2013-11-29

2013-09-18