側(cè)裂池置管聯(lián)合腰大池引流治療改良Fisher分級(jí)3～4級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察

蔣烽烽 章威 袁堅(jiān)列

●診治分析

側(cè)裂池置管聯(lián)合腰大池引流治療改良Fisher分級(jí)3～4級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察

蔣烽烽 章威 袁堅(jiān)列

癥狀性腦血管痙攣（SCVS）及慢性腦積水，是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，改良Fisher分級(jí)可用于SCVS及慢性腦積水發(fā)生的預(yù)測(cè)，分級(jí)越高，發(fā)生可能性越大，早期清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血可有效降低SCVS及慢性腦積水發(fā)病率，改善患者預(yù)后[2-3]。筆者回顧研究了側(cè)裂池置管聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療SAH的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2014-03于我科就診的SAH患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，患者臨床資料和發(fā)病24h內(nèi)的頭顱CT資料完整，改良Fisher分級(jí)3～4級(jí)。（2）術(shù)后均常規(guī)行經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查，檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈流速。（3）觀察終點(diǎn)為術(shù)后4周。其中35例采用側(cè)裂池置管加腰大池引流（A組），43例采用單純腰大池引流（B組）。A組男15例，女20例；年齡39～68歲，平均49.6歲；Fisher分級(jí)3級(jí)29例，4級(jí)6例；前交通動(dòng)脈瘤14例，后交通動(dòng)脈瘤8例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤6例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤3例。B組男18例，女25例；年齡41～67歲，平均47.3歲；Fisher分級(jí)3級(jí)39例，4級(jí)4例；前交通動(dòng)脈瘤17例，后交通動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤7例。

1.2 SCVS的診斷 患者術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化，伴或不伴新出現(xiàn)的局灶定位體征以及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐等，臨床除外再出血、腦積水、顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂、毒性損害或代謝因素等，TCD檢測(cè)大腦中動(dòng)脈血流流速峰值＞200cm/s和（或）平均流速＞120cm/s，CTA或者腦血管造影顯示有腦血管痙攣[4-5]，即診斷SCVS。

1.3 慢性腦積水的診斷 急性SAH（aSAH）2周后癥狀好轉(zhuǎn)不明顯或短期好轉(zhuǎn)后又再次惡化，或表現(xiàn)為正常壓力性腦積水三聯(lián)征，并呈進(jìn)行性發(fā)展，伴視乳頭水腫或出現(xiàn)水平眼震等錐體外系癥狀；頭顱CT檢查示側(cè)腦室對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張、第三、四腦室擴(kuò)張，腦室周?chē)踪|(zhì)密度減低，腦溝不增寬。Huckman值滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)且除外原發(fā)性腦萎縮即可診斷腦積水：雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端距離＞45mm；兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離＞25mm；第三腦室寬度＞6mm；第四腦室寬度＞20mm[6]。

1.4 改良Fisher分級(jí) 0級(jí)：未見(jiàn)出血；1級(jí)：僅見(jiàn)基底池出血；2級(jí)：周邊腦池或側(cè)裂池出血；3級(jí)：廣泛SAH伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；4級(jí)：基底池和周邊池、側(cè)裂池積血較厚。

1.5 治療方法 所有患者均在確診SAH后1～3d內(nèi)行開(kāi)顱手術(shù)，其中采用翼點(diǎn)入路65例，眶上額外側(cè)入路13例。術(shù)中打開(kāi)第一及第二、三間隙，緩慢釋放血性腦脊液，并清除鏡下可見(jiàn)血腫及血凝塊，開(kāi)放外側(cè)裂并置管（上海博納醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的FVP C4或美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的ICP），深度為引流管頭端不超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部。術(shù)后24h內(nèi)完成腰大池置管（美國(guó)Medtronic公司生產(chǎn)），常規(guī)予尼莫地平及法舒地爾預(yù)防腦血管痙攣。腦脊液引流量控制在10～15ml/h，根據(jù)引流量適當(dāng)調(diào)整置管高度。側(cè)裂引流管留置時(shí)間為3～4d，腰大池引流7d。7d內(nèi)每日行腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，7d后隔日行腰椎穿刺腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。所有患者每日均行TCD檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A、B組患者中經(jīng)腦脊液常規(guī)檢查確診顱內(nèi)感染各1例，分別占2.8%（1/35）和2.2%（1/43）。A組側(cè)裂池置管過(guò)程中未發(fā)生腦損傷及拔管后相關(guān)并發(fā)癥。A、B組患者中SCVS發(fā)生率分別為28.6%（10/35）及53.5%（23/43），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.908，P＜0.05）。A組患者術(shù)后腦脊液紅細(xì)胞鏡檢達(dá)陰性的平均時(shí)間為（14.25±2.51）d，低于B組的（17.00±2.51）d，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.653，P＞0.05）；A組慢性腦積水發(fā)生率14.3%（5/35），低于B組的20.9%（9/43），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.578，P＞0.05）。

3 討論

SCVS是aSAH患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約10.0%～15.0%[5]，其病理生理機(jī)制復(fù)雜，是一個(gè)多因素參與的過(guò)程，流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其降解產(chǎn)物是SCVS發(fā)生的主要因素。SCVS常誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，引起嚴(yán)重的局部腦組織缺血或遲發(fā)性缺血性腦損害，甚至腦梗死，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損和臨床轉(zhuǎn)歸不良[7]。改良Fisher分級(jí)用于評(píng)估SCVS發(fā)生率簡(jiǎn)單有效，同SCVS發(fā)生呈正相關(guān)，改良Fisher分級(jí)越低，SCVS發(fā)生率越低。本研究顯示，側(cè)裂池置管加腰大池引流的一個(gè)顯著效果是能夠更快降低患者的改良Fisher分級(jí)，減低SCVS發(fā)生率。

aSAH后超過(guò)2周形成的腦積水稱(chēng)為慢性腦積水，其發(fā)生為多因素相關(guān)，目前已報(bào)道的相關(guān)因素多達(dá)16個(gè)。Suzuki等[8]研究表明慢性腦積水發(fā)生與世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）臨床分級(jí)、有無(wú)SCVS明顯相關(guān)，公認(rèn)的危險(xiǎn)因素是動(dòng)脈瘤部位、高齡、腦室積血、急性腦積水等[9]。不同部位動(dòng)脈瘤發(fā)生腦積水概率不同，其中以前交通及后循環(huán)動(dòng)脈瘤多見(jiàn)，特別是前交通動(dòng)脈瘤患者，由于此部位基底池較寬廣，動(dòng)脈瘤破裂后往往出血較多，且常合并腦室積血，導(dǎo)致較高的改良Fisher分級(jí)。目前清除積血的主要方法有腰大池置管外引流、腦室外引流、硬膜下置管外引流及腰椎穿刺放液等，多數(shù)研究證實(shí)腰大池置管外引流能減少SCVS的發(fā)生，治療安全有效，但由于環(huán)池及基底池往往存在較大的血凝塊，蛛網(wǎng)膜分隔內(nèi)充滿(mǎn)積血，腦脊液循環(huán)通路已存在部分受阻，甚至完全被血凝塊堵塞，腦脊液循環(huán)到達(dá)腰部需較長(zhǎng)時(shí)間，故腰大池置管外引流臨床效果受限。筆者采用術(shù)中打開(kāi)第一到第三間隙的方法，盡可能松解蛛網(wǎng)膜分隔，同時(shí)輔以側(cè)裂池置管，以最短的路徑引流血性腦脊液，能更早清除蛛網(wǎng)膜下腔積血。

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部附近有較多的穿支血管，為避免引流管拔除時(shí)損傷這些重要的穿支，本研究中引流管置管時(shí)頭端不超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉，由于側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜已充分松解，以及側(cè)裂池腦脊液流動(dòng)方向，并不影響引流效果。單純腰大池引流或側(cè)裂池引流均存在過(guò)度引流腦脊液導(dǎo)致低顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)，可能誘發(fā)新的顱內(nèi)出血，同時(shí)改良Fisher分級(jí)較高的患者往往存在腦水腫及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，故患者有發(fā)生枕骨大孔疝的風(fēng)險(xiǎn)。而與單純腰大池引流比較，側(cè)裂池置管聯(lián)合加腰大池引流即使引流過(guò)度，根據(jù)帕斯卡定律，也能保持壓力相對(duì)穩(wěn)定，一定程度上減少患者發(fā)生枕骨大孔疝的風(fēng)險(xiǎn)。

側(cè)裂池置管相對(duì)安全，術(shù)中只需充分分離外側(cè)裂，夾閉后放置引流管，易于操作，不易造成額外損傷，也不增加手術(shù)難度。術(shù)后予加強(qiáng)護(hù)理，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，3～5d后可拔除引流管，本研究結(jié)果提示并不增加患者顱內(nèi)感染率。術(shù)后皮下積液及切口腦脊液漏的發(fā)生與術(shù)后硬腦膜密封性直接相關(guān)，因此筆者將術(shù)中側(cè)裂池引流管硬膜出口選擇在顳肌覆蓋區(qū)域，拔除側(cè)裂池引流管后可盡早閉合硬腦膜缺口，以避免皮下積液及切口腦脊液漏。

綜上所述，改良Fisher分級(jí)3～4級(jí)的aSAH患者采用術(shù)后持續(xù)側(cè)裂池置管聯(lián)合腰大池引流的方法，可早期清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，減少SCVS及慢性腦積水發(fā)病率，且并不增加額外風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全有效、簡(jiǎn)便可行的方法。

[1]Ohwaki K,Yano E,Nakagomi T,et al．Relationship between shunt-dependent hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage and duration of cerebrospinal fluid drainage[J]．Br J Neurosurg,2004,18(2):130-134．

[2]梁琦,宋錦寧．蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦血管痙攣的機(jī)制和臨床治療進(jìn)展[J]．國(guó)際腦血管雜志,2006,14(6):441-444．

[3]Bardutzky J,Witsch J,Jüttler E,et al．EARLYDRAIN-outcome after early lumbar CSF-drainage in aneurysmal subarachnoid hemorrhage:study protocol for a randomized controlled trial[J]．Trials, 2011,12:203．

[4]Charpentier C,Audibert G,Guillemin F,et al．Multivariate analysis of predictors of cerebral vasospasm occurrence after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．Stroke,1999,30(7):1402-1408．

[5]王碩．腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)[J]．中國(guó)卒中雜志,2008,3 (5):356-362．

[6]季楠,王碩,趙繼宗．術(shù)中終板造瘺治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2004,3(5):414-416．

[7]Rafael H．Cerebrovascular surgery:past,present,and future[J]．Neurosurgery,2001,49(4):1022-1023．

[8]Suzuki H,Muramatsu M,Tanaka K,et al．Cerebrospinal fluid ferritin in chronic hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．J Neurol,2006,253(9):1170-1176．

[9]鐘治軍,楊雷霆．動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦積水研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)研究雜志,2009,38(7):16-18．

2014-05-22）

（本文編輯：胥昀）

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