兒童生長(zhǎng)痛的中醫(yī)辨證治療

黃偉，王雪峰

生長(zhǎng)痛是兒童時(shí)期特有的一種生理現(xiàn)象，1823年由法國醫(yī)生Duchamp首先提出[1]。其好發(fā)于2～12歲的健康兒童，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作間歇性的下肢疼痛，尤以膝關(guān)節(jié)周圍和小腿前側(cè)為重。其局部組織無紅腫壓痛，活動(dòng)正常，疼痛多發(fā)生在黃昏前后，過度運(yùn)動(dòng)、疲勞時(shí)疼痛加重。兩百年來，雖經(jīng)眾多研究，但至今對(duì)其發(fā)病機(jī)制、檢測(cè)方法、診斷及治療尚不十分清楚[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特效治療方法，多采用心理行為治療、局部熱敷、適當(dāng)休息、飲食中添加鈣劑和維生素D劑等緩解癥狀的治療，并且缺乏確切證據(jù)說明有效[2]。中醫(yī)將生長(zhǎng)痛歸屬“痹癥”范疇，根據(jù)患兒中醫(yī)證候進(jìn)行辨證治療，可較快緩解疼痛癥狀，減輕家長(zhǎng)的擔(dān)憂。現(xiàn)將其中醫(yī)辨證治療情況報(bào)道如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)生長(zhǎng)痛的認(rèn)識(shí)

生長(zhǎng)痛并非疾病名稱，作為一種臨床癥狀，因其發(fā)生于兒童生長(zhǎng)期而得名，它是兒童時(shí)期導(dǎo)致骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛的最常見原因，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過感染和腫瘤病因[3]。近年來，隨著生長(zhǎng)痛對(duì)兒童日常生活的影響被逐漸認(rèn)識(shí)和關(guān)注，門診就診人數(shù)也呈上升趨勢(shì)。

1.1 發(fā)病率 兒童生長(zhǎng)痛的發(fā)生與地區(qū)、年齡關(guān)系密切。Evans等[4]報(bào)道澳大利亞4～6歲兒童生長(zhǎng)痛發(fā)病率為37%。國內(nèi)尚缺乏大樣本多中心的調(diào)查研究報(bào)道，各文獻(xiàn)報(bào)道的生長(zhǎng)痛發(fā)病年齡在2～19歲，發(fā)病率5%～25%[5,6]。

1.2 病因與發(fā)病機(jī)制 兒童生長(zhǎng)痛的病因目前尚不明確，絕大部分患兒查不出具體而確鑿的針對(duì)性病因，可能與活動(dòng)過多、生長(zhǎng)過快、夜間受涼、上呼吸道感染等因素誘發(fā)相關(guān)[7]。

影響骨骼、骨齡發(fā)育的因素包括：民族、性別、地區(qū)、氣候、體內(nèi)腺體分泌的激素、各種維生素的含量、鈣磷的代謝平衡等[5]，因此關(guān)于生長(zhǎng)痛的發(fā)病機(jī)制目前就有許多假設(shè)。徐靜等[8]報(bào)道其與骨代謝、骨齡、下肢微循環(huán)、下肢力線、痛閾值、骨骼生長(zhǎng)、精神因素相關(guān)；李晉蓉等[2]還報(bào)道其與骨密度、心理因素、母乳喂養(yǎng)有一定的關(guān)系。一般認(rèn)為，生長(zhǎng)痛的原因之一是由于骨骼生長(zhǎng)迅速，而其周圍的神經(jīng)、肌腱、肌肉生長(zhǎng)相對(duì)較慢，因而產(chǎn)生牽拉痛；二是幼兒開始學(xué)步時(shí)小腿的脛骨較彎曲，為抵消脛骨內(nèi)彎造成的支持力線不正，人體會(huì)代償?shù)爻霈F(xiàn)一定程度的膝關(guān)節(jié)外翻，而少數(shù)小兒脛骨內(nèi)彎和膝關(guān)節(jié)外翻未能及時(shí)糾正，為保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，腿部肌肉須保持緊張狀態(tài)，因此出現(xiàn)疼痛；三是白天活動(dòng)量大，長(zhǎng)時(shí)間必然引起酸性代謝產(chǎn)物堆積，也會(huì)引起肌肉疲勞酸痛。

1.3 生長(zhǎng)痛的診斷 生長(zhǎng)痛的典型表現(xiàn)為2/3的兒童有反復(fù)雙下肢間歇性疼痛，尤以脛骨、膝關(guān)節(jié)周邊部位較重，持續(xù)幾分至幾小時(shí)不等，卻在次日清醒后不再疼痛[3]，間歇期為幾天至幾周，有一定的周期性。兒童生長(zhǎng)痛多結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行排他性診斷，臨床中必須進(jìn)行明確的病史問診和詳細(xì)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，并注意與股骨頭骨軟骨炎、結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕病、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、急性髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎、骨折、惡性骨瘤、兒童白血病、青少年關(guān)節(jié)炎等疾病進(jìn)行鑒別，才能做出排除性診斷。

2 生長(zhǎng)痛的中醫(yī)辨證治療

在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無生長(zhǎng)痛相關(guān)病名記載，但許多醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到本病的存在。巢元方《諸病源候論》中說：“小兒變蒸者，以長(zhǎng)血?dú)庖??！比f全《幼科發(fā)揮》中云：“變蒸非病也，乃兒生長(zhǎng)之次第也?！弊冋衾碚撜f明小兒在生長(zhǎng)發(fā)育過程中會(huì)出現(xiàn)某些不適癥狀，但并非病理現(xiàn)象，仍屬于生理狀態(tài)。結(jié)合生長(zhǎng)痛的臨床表現(xiàn)，其可歸屬“痹癥”范疇進(jìn)行辨證治療。

2.1 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”，氣血不通，經(jīng)絡(luò)痹阻，導(dǎo)致肢體發(fā)生疼痛稱為痹癥。痹者閉也，閉塞不通之意。痹證是一種以正氣虧虛、肝腎不足為本，風(fēng)寒濕邪痹阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，久則化痰成瘀為標(biāo)的慢性反復(fù)發(fā)作性疾病。腎藏精，主骨，生髓，腎精充足，則骨骼強(qiáng)健。小兒臟腑嬌嫩，五臟成而未全，腎精不能滿足正常生長(zhǎng)需求，則骨失所養(yǎng)，出現(xiàn)下肢虛痛，局部不紅不腫，無壓痛。肝藏血，主筋。小兒生長(zhǎng)迅速，精血消耗甚多，如肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，下肢可拘攣疼痛。小兒形氣未充，易為外邪所傷，寒又為陰邪，善趨下行，感受寒邪后，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)下肢寒痛，入夜尤甚。小兒為純陽之體，陽常有余，濕邪留滯，從陽化熱，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，則下肢疼痛較劇烈。

2.2 辨證治療 結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)、痹癥診斷，小兒生長(zhǎng)痛可分為腎精虧虛、肝腎不足、寒邪入絡(luò)、濕熱閉阻4個(gè)證型。除下肢疼痛的典型表現(xiàn)外，(1)腎精虧虛：平時(shí)活動(dòng)乏力，腰膝酸軟，面色不華，舌淡苔白，脈弱。治法：補(bǔ)腎強(qiáng)精，方藥：補(bǔ)腎地黃丸加減。(2)肝腎不足：手足心熱，盜汗，便干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：六味地黃丸加減。(3)寒邪入絡(luò)：下肢局部發(fā)涼，遇寒痛增，遇熱痛減，舌淡紅，苔薄白，脈緊。治法：散寒通絡(luò)止痛。方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。(4)濕熱閉阻：下肢沉重，煩躁，小便黃，口臭便干，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱除濕，通絡(luò)止痛，方藥：四妙丸加減。如患兒病程較長(zhǎng)，可適當(dāng)加入雞血藤、牛膝等活血化瘀藥物，加強(qiáng)療效。

2.3 其他療法 生長(zhǎng)痛的其他中醫(yī)療法包括局部按摩、針刺[9]、中藥熏洗[10]、中藥外敷[11]等。局部按摩應(yīng)以膝關(guān)節(jié)周圍、小腿肌肉為主，動(dòng)作輕柔，對(duì)下肢穴位，如陰陵泉、陽陵泉、足三里、三陰交等進(jìn)行重點(diǎn)按壓。四瀆穴(在前臂背側(cè)，肘尖下方5寸，當(dāng)陽池與肘尖的連線上，尺骨與橈骨之間)屬三焦經(jīng)穴，三焦為原氣之別使，經(jīng)氣能貫通上下，調(diào)和內(nèi)外，故為治療生長(zhǎng)痛的經(jīng)驗(yàn)效穴。針刺四瀆穴采用平補(bǔ)平瀉手法，一般可留針30 min。根據(jù)中醫(yī)辨證，采用中藥熏洗、外敷可改善下肢局部血液循環(huán)，達(dá)到通絡(luò)止痛的目的。

3 討論

生長(zhǎng)痛是兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中發(fā)生的暫時(shí)性疼痛，隨著生長(zhǎng)發(fā)育逐漸成熟，可完全自愈，不遺留后遺癥，預(yù)后良好。但在生長(zhǎng)痛過程中門診必要的跟蹤隨訪不可或缺，觀察生長(zhǎng)痛的疼痛輕重程度，或可以忍受的程度，或?qū)ι?、學(xué)習(xí)的影響等，以避免病情遺漏或忽略、誤診重大疾病，影響兒童健康成長(zhǎng)。

在生長(zhǎng)痛治療中還應(yīng)向家長(zhǎng)解釋清楚其自然病程，減少父母的焦慮和恐慌，另外應(yīng)注意適當(dāng)休息，每天睡前可用熱水泡腳和小腿。如患兒疼痛較重時(shí)可服止痛藥。經(jīng)過適當(dāng)?shù)男菹?、按摩及藥物?duì)癥治療，生長(zhǎng)痛會(huì)很快治愈，不會(huì)影響小兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。

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(收稿日期：2014-07-28)