狼瘡性腎炎合并肺部感染患者的藥學監(jiān)護

田書慧，任天舒，史國兵，趙慶春，丁 寧（.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽 0840；2.沈陽藥科大學藥學院，遼寧沈陽 006；.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腎臟內科，遼寧 沈陽 0840）

狼瘡性腎炎合并肺部感染患者的藥學監(jiān)護

田書慧1,2，任天舒1，史國兵1，趙慶春1，丁 寧3（1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽 110840；2.沈陽藥科大學藥學院，遼寧沈陽 110016；3.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腎臟內科，遼寧 沈陽 110840）

1例女性狼瘡性腎炎患者，入院后因使用糖皮質激素并發(fā)肺部感染及消化道不適癥狀，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、瑞巴派特片等治療后癥狀改善，其后予以環(huán)磷酰胺及對癥支持治療。結合患者病情特點，藥師對該患者進行全程藥學監(jiān)護，主要包括抗菌藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑的使用以及藥品不良反應的監(jiān)測，同時對可能存在的潛在風險提出建議，提高患者用藥依從性。經(jīng)對癥治療，患者病情好轉出院。

狼瘡性腎炎；肺部感染；臨床藥師；藥學監(jiān)護

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）累及腎臟所引起的一種免疫復合物性腎炎，是SLE主要的合并癥和死亡原因。對于狼瘡性腎炎的治療，臨床上多采用糖皮質激素或免疫抑制劑，但易造成患者免疫力低下，合并感染，甚至危及生命。依據(jù)最新指南[1]，對不同腎臟病理分型患者采取不同治療方案。本文通過對1例狼瘡性腎炎合并肺部感染患者的藥學監(jiān)護，總結該類患者的藥學監(jiān)護要點，為臨床治療提供參考。

1 病例資料

患者，女性，20歲，于2012年5月初無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達37.5 ℃，伴咳嗽、咳黃色痰，自服退熱藥后體溫降至正常，但逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫。5月18日于當?shù)蒯t(yī)院化驗:血紅蛋白76 g·L-1；尿常規(guī)示:尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量為6.5 g·d-1；血清白蛋白31 g·L-1；抗核抗體譜示:抗SS-A抗體（+），抗ds-DNA（+）。初步診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予降壓、降尿蛋白等對癥治療后癥狀略有改善（具體不詳，未使用激素及免疫抑制劑）。6月19日患者無明顯誘因出現(xiàn)視物不清，自測血壓170/110 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），為進一步診治于6月21日入我院腎內科治療。查體:T 37.1 ℃，P 84次·min-1，R 18次·min-1，BP 180/100 mm Hg，貧血貌，雙下肢輕度浮腫。SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）評估:19分。腎功能及蛋白:血清尿素8.96 mmol·L-1，胱抑素C 1.88 mg·L-1，血清白蛋白26.6 g·L-1，血清前白蛋白123 mg·L-1；溶血全項:抗人球蛋白試驗AHG（++）、抗人球蛋白試驗IgG（++）。心電圖示:QRS低電壓，T波倒置，QT延長。心臟彩超示:大量心包積液，EF 0.66，A/E ＜ 1。診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎。既往無其他疾病，無特殊用藥史，無藥物及食物過敏史。

2 主要治療經(jīng)過

入院當日給予患者靜滴烏拉地爾（50 mg，泵入），口服硝苯地平控釋片（30 mg，bid），美托洛爾片（12.5 mg，q 12 h）降壓；呋塞米、螺內酯利尿，減輕水腫；口服潑尼松片（20 mg，tid）控制病情；第5天尿蛋白定量結果回報1.07 g·d-1，為明確腎臟病理類型行腎活檢術；入院后第10日患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，加用阿奇霉素片（500 mg，qd）預防感染；第12天咳嗽無明顯好轉，血常規(guī)示中性粒細胞91.3%，將阿奇霉素改為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3 g，q 12 h，ivgtt）抗感染；第13天肺CT示雙肺炎癥，腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎Ⅳb期（彌漫性重度系膜增生及系膜基質增多，毛細血管呈“白金耳”樣改變，腎小球見細胞性新月體生成），醫(yī)生決定待感染控制后擬行激素沖擊治療；第17天患者咳嗽及咳痰癥狀緩解，復查胸片提示炎癥病灶明顯改善，但尿常規(guī)及24 h尿蛋白定量均未見明顯好轉，因此醫(yī)師給予連續(xù)3 d甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針（500 mg，ivgtt）沖擊治療；第22天復查24 h尿蛋白定量，顯示為3+，提示患者仍處于狼瘡活動期，病情未得到明顯控制，加用環(huán)磷酰胺（CTX）粉針（0.6 g，ivgtt）治療；第23天患者出現(xiàn)肉眼血尿，不除外由CTX所致的出血性膀胱炎，或腎臟病情加重所致；第27天復查血常規(guī)示血小板計數(shù)下降至28×109·L-1，給予升血小板藥物重組人白介素-11注射液（3 mg，ih）；第33天復查血常規(guī)示血小板計數(shù)升至68×109·L-1，病情基本控制，第34天出院。

3 臨床藥學監(jiān)護

3.1 抗菌藥物的應用

SLE以自身免疫缺陷、多系統(tǒng)損害為特征，其治療依賴激素及免疫抑制劑，因此易誘發(fā)感染，尤以呼吸道感染最為多見，致病菌多以G－桿菌為主，較常見為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等[2-4]?；颊呷朐撼跏褂锰瞧べ|激素治療后出現(xiàn)疑似肺部感染癥狀，經(jīng)驗性給予大環(huán)內酯類阿奇霉素治療，用藥3 d后病情無明顯好轉，同時結合肺CT提示雙肺炎癥性改變，血常規(guī)回報中性粒細胞為91.3%，痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)無明顯陽性結果，考慮為醫(yī)院獲得性肺炎。依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》，使用糖皮質激素后醫(yī)院獲得性肺炎致病菌多為銅綠假單胞菌[5]，以頭孢菌素類（如頭孢吡肟、頭孢他啶），或有抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南），或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等）聯(lián)合有抗銅綠假單胞菌活性的氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星），或氨基糖苷類（如阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）等藥物為治療首選。臨床實踐也證明，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對中重度下呼吸道感染有明顯療效[6]。使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3 g，ivgtt，q 12 h）6 d后患者感染癥狀基本消失，提示抗感染治療有效。同時結合患者腎功能指標，血肌酐清除率為57 mL·min-1，無需調整劑量。

3.2 糖皮質激素的使用

參考相關指南[1，7]，對于重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡分為初始的誘導治療及后期的緩解治療，為迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾病完全緩解，起始多選用靜滴足量糖皮質激素（甲潑尼龍500 ～ 1000 mg，連續(xù)3 d）聯(lián)合免疫抑制劑，后轉為口服糖皮質激素（0.5 ～ 1.0 mg·kg-1），待病情控制后緩慢減量，緩解階段長期維持低劑量激素治療。該患者入院初因免疫功能較低，同時合并感染，待控制感染后方進行激素誘導治療，即靜滴甲潑尼龍500 mg，連用3 d，復查尿常規(guī)回報:蛋白3+，潛血3+；24 h尿蛋白定量為9.84 g·d-1，緩解不明顯，提示患者處于狼瘡活動期，給予免疫抑制劑CTX 0.6 g，ivgtt。隨后繼續(xù)大劑量口服糖皮質激素，即潑尼松片20 mg，tid。有文獻[8]指出，對中、大劑量糖皮質激素的療程一般不超過8 ～10周，減量后可維持相對時間長一些，一般遵循“先快后慢”、“先大后小”的原則，如對初始治療劑量為60 mg·d-1者，可直接減量至40 mg·d-1，然后每1 ～ 2周減原劑量的10%或5 mg，當劑量＜ 7.5 mg·d-1后可維持相對時間長一些。因SLE患者病情個體差異大，目前尚未形成一致的具體減量劑量。在病情活動時一日量宜分次給藥，病情穩(wěn)定后改為模擬激素生理分泌周期（晨起頓服或間日頓服給藥）。因需長期服用糖皮質激素，故選擇中效制劑潑尼松，較短效制劑能發(fā)揮較強的抗炎作用，較長效制劑能減輕對下丘腦-垂體-腎上腺素軸（HPA）的抑制。

3.3 免疫抑制劑的使用

參考相關指南[1，7]，對腎活檢為Ⅲ/Ⅳ型患者的誘導治療，推薦霉酚酸酯（MMF，口服2 ～ 3 mg·d-1，療程為6個月）或CTX（大劑量為每月500 ～ 1000 mg·m-2，療程為6次劑量，或小劑量每2周500 mg，療程為6次劑量，靜滴）聯(lián)合糖皮質激素。對于伴新月體形成的狼瘡患者，指南推薦使用大劑量CTX治療。該患者腎活檢病理結果回報為彌漫增殖性伴新月體形成；給予CTX 600 mg，ivgtt，同時為避免潛在的ADR（如出血性膀胱炎），予以谷胱甘肽預防治療。同時告知患者使用此藥的風險及可預知的不良反應，如生殖毒性（大劑量環(huán)磷酰胺可引起年齡相關性的閉經(jīng)，如年齡 ＜ 25歲時發(fā)生率為12%），出血性膀胱炎。

3.4 藥品不良反應的監(jiān)測

3.4.1 監(jiān)測血壓患者入院時BP 180/100 mm Hg，P 84次·min-1，伴頭痛、視力模糊，同時合并下肢浮腫，累及腦、心、腎等多器官，為高血壓危象，當時給予烏拉地爾50 mg + 0.9%氯化鈉注射液50 mL泵內注入，硝苯地平控釋片聯(lián)合美托洛爾片協(xié)同降壓，同時聯(lián)合呋塞米、螺內酯利尿治療。硝苯地平聯(lián)合美托洛爾降壓，前者可以拮抗美托洛爾所致的交感神經(jīng)抑制作用，后者可以減輕硝苯地平可能導致的踝部水腫，能夠協(xié)同降壓，同時降低不良事件風險?；颊咝屑诐娔猃堢晁徕c沖擊治療后血壓升至180/110 mm Hg，除與患者病情進展相關外，查閱患者當前用藥，不排除與激素沖擊治療有關，因血壓過高易繼發(fā)狼瘡腦病，誘發(fā)癲癇。叮囑患者堅持規(guī)律服用降壓藥物，以免突然停藥或漏服藥物導致的血壓反跳，若感覺明顯頭昏、頭痛、躁狂等癥狀時，應立即告知醫(yī)生以對癥治療。

3.4.2 監(jiān)測消化道反應糖皮質激素可刺激胃酸分泌、抑制胃黏液分泌、降低胃黏膜抵抗力，從而誘發(fā)或加重消化性潰瘍，甚至掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴重并發(fā)癥。質子泵抑制劑及H2受體拮抗劑可通過抑制胃酸分泌、促進潰瘍愈合的作用對抗激素所引起的消化道不良反應?；颊呷朐簳r食欲欠佳，服用激素后食欲明顯下降，自述反酸、胃脹，給予奧美拉唑腸溶片（20 mg，bid）、瑞巴派特片（100 mg，tid）、莫沙必利片（5 mg，tid）對癥治療，3 d后患者消化道癥狀有所改善。告知患者食欲減退為激素可預知的臨床常見不良反應，應規(guī)律服用對癥治療的胃黏膜保護藥，以防誘發(fā)潰瘍。同時注意觀察大便顏色，并監(jiān)測便隱血，以防消化道出血。

3.4.3 監(jiān)測出血風險SLE是一種免疫介導的彌漫性結締組織疾病。除呼吸系統(tǒng)外，該病還可累及血液系統(tǒng)，其中以白細胞及血小板減少較為常見[9]。該患者入院時血小板計數(shù)為120×109·L-1，無明顯異常。在應用CTX沖擊治療后第3天，復查血常規(guī)示血小板計數(shù)達危急值28×109·L-1，伴血尿，考慮不排除CTX誘發(fā)的血小板減少，故加用重組人白介素-11（rhIL-1l）3 mg，qd，ih。血小板計數(shù)多于沖擊治療后2 ～ 3 d開始下降，7 ～ 10 d降至最低，一般治療2周左右恢復正常。rhIL-1l為一種促血小板生長因子，可直接刺激造血干細胞和巨核祖細胞的增殖，誘導巨核細胞的成熟分化，增加體內血小板的生成，從而提高血小板計數(shù)。臨床應用表明，與對照組相比，rhIL-1l具有明顯的升血小板療效，可縮短血小板減少的持續(xù)時間，停藥后亦可維持藥效[10]。藥師提示:用藥期間應定期檢查血象（一般隔日一次），注意血小板數(shù)值的變化，在血小板升至100×109·L-1時可考慮停藥。用藥第6天復查血小板升至68×109·L-1，提示治療有效，繼續(xù)當前治療。

4 討論

LN的治療多采用糖皮質激素或免疫抑制劑，易造成患者免疫力低下，合并感染，尤以肺部感染較常見，但同時需與狼瘡性肺炎相鑒別，后者多為LN的并發(fā)癥，可聯(lián)合患者臨床體征、X線及細菌學等明確診斷以對癥治療。對于伴有肺部感染的患者，在藥物選擇上應盡量依據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇有針對性的抗菌藥物。該患者起病急，進展快，對常規(guī)糖皮質激素治療不敏感，除伴發(fā)肺部感染外，還出現(xiàn)消化道及血液系統(tǒng)不耐受現(xiàn)象，不排除由激素類藥物引起，對癥予以抗感染、治療原發(fā)病及保護胃黏膜等治療，患者病情好轉。此外，患者接受免疫抑制劑治療時突然出現(xiàn)嚴重的血小板降低，可能由疾病進展引起，亦不能排除免疫抑制劑CTX所致，故給予升血小板等對癥治療。在整個治療過程中，藥師嚴密監(jiān)測患者的臨床癥狀，及時給予藥學監(jiān)護及用藥教育，提高了患者在治療過程中用藥的依從性。

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Pharmaceutical care on a patient with lupus nephritis combined with lung infection

TIAN Shu-hui1,2, REN Tian-shu1, SHI Guo-bing1, ZHAO Qing-chun1, DING Ning3(1. Department of Pharmacy, General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110840, China; 2. Pharmacy College of Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, China; 3. Department of Nephrology, General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110840, China)

One female patient with lupus nephritis got pneumonia and digestive discomfort due to administration of glucocorticoid after admission. Symptoms relieved with the treatment of cefoperazone sodium/sulbactam sodium and rebamipide tablets, then the cyclophosphamide associated with other supportive treatment were prescribed. Considering the patients' condition, clinical pharmacist took pharmaceutical care on the utilization of the antibacterials, glucocorticoids, immunosuppressants, while monitored the adverse drug reaction (ADR) during the treatment, and offered advice for the potential risks, as well as enhanced the medication compliance. The patient recovered well and discharged after symptomatic treatment.

Lupus nephritis; Lung infection; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R978.1

A

1672 – 8157(2014)02 – 0098 – 03

2013-10-12

2014-01-14）

史國兵，男，主任藥師，主要從事臨床藥學服務、醫(yī)院制劑研發(fā)與生產(chǎn)管理工作。E-mail:sysgb@126.com

田書慧，女，在讀碩士研究生，E-mail:shuhui_ tian@126.com